Điều trị thoát vị khe hoành phần 1: Điều trị bằng nội khoa và phẫu thuật

Mời quý vị theo dõi loạt bài về điều trị thoát vị khe hoành: Điều trị thoát vị khe hoành

• phần 1: Điều trị bằng nội khoa và phẫu thuật Điều trị thoát vị khe hoành
• phần 2: Các phương pháp tạo hình góc HIS Điều trị thoát vị khe hoành
• phần 3: Phẫu thuật Robot và phẫu thuật nội soi

Báo cáo đầu tiên về thoát vị khe hoành được công bố bởi Bowditch năm 1853. Năm 1926, Akerlund đã đề nghị thuật ngữ “thoát vị khe hoành”.

Năm 1919, Angelo Soresi công bố báo cáo đầu tiên về điều trị thoát vị khe hoành chọn lọc bằng phẫu thuật, có tên là: “thoát vị khe hoành, tần suất, chẩn đoán, kỹ thuật phẫu thuật cơ bản”. Mục đích của bài báo là kêu gọi sự chú ý của các nhà ngoại khoa về thoát vị khe hoành, đặc biệt là những thoát vị khe hoành nhỏ, bởi vì những bệnh nhân chịu đựng tình trạng này thường được điều trị không thích hợp.

Theo sau báo cáo của Soresi, nhiều kỹ thuật khác đã phát triển. Stuart Harrington và cộng sự tại Mayo Clinic năm 1928 đã báo cáo kinh nghiệm điều trị 27 trường hợp, với tỉ lệ tái phát là 12,5 %. Kỹ thuật này chủ yếu dựa vào kỹ thuật của Soresi trước đó, đặc biệt ông ta nhấn mạnh: đóng lỗ thoát vị làm thuyên giảm triệu chứng, khi không thể đóng lại lỗ cơ hoành, ông ta sẽ khâu tạng thoát vị lên thành bụng.

Năm 1970, phẫu thuật tạo hình góc His của Nissen đã nhanh chóng được chấp thuận trên toàn thế giới và trở thành phẫu thuật chống trào ngược phổ biến nhất. Phẫu thuật ban đầu đã được cải biên bởi Nissen và những phẫu thuật viên khác. Đóng lỗ thoát vị là một phần thiết yếu của phẫu thuật chống trào ngược. Demeester và Johnson đã đánh giá chiều dài thích hợp nhất của vòng cuốn dạ dày là 2 cm thì đủ để chống trào ngược một cách đáng kể và làm giảm triệu chứng nuốt khó sau phẫu thuật. Đó là sự biến đổi từ phẫu thuật của Nissen được sử dụng phổ biến cho đến hôm nay.

Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả của phẫu thuật trong điều trị thoát vị khe hoành. Những báo cáo này chuyên về nghiên cứu kỹ thuật điều trị một loại thoát vị khe hoành nhất định. Đặc biệt, phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị khe hoành được nhiều tác giả trên thế giới chứng minh có tính khả thi, mang lại kết quả tốt về mặt thẩm mỹ, giảm đau sau mổ và có thể được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.

Điều trị nội khoa được chỉ định cho các trường hợp thoát vị khe hoành dạng trượt có triệu chứng. Nội dung điều trị nội khoa chủ yếu là chống trào ngược dạ dày - thực quản.

Điều trị chống trào ngược dạ dày - thực quản bao gồm: thay đổi lối sống, giảm tiết axít và tăng cường sự tiêu thoát thực quản - dạ dày.

Nội dung của thay đổi lối sống trong điều trị trào ngược thực quản:

• Giảm cân (nếu béo phì).
• Tránh ăn các chất làm giảm trương lực cơ thắt dưới thực quản (rượu, cà phê, nước chanh, cà chua...).
• Không ăn nhiều trong một bữa ăn.

Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp thoát vị khe hoành sau:

Tất cả các trường hợp thoát vị loại II, loại III, loại IV.

Các trường hợp thoát vị trượt mà:

• Triệu chứng không thuyên giảm với thay đổi lối sống và điều trị nội khoa.
• Bệnh nhân khởi bệnh từ lúc trẻ, phải điều trị nội khoa kéo dài. Những bệnh nhân này, phẫu thuật được xem là phương pháp thay thế cho điều trị nội khoa hơn là phương pháp điều trị cuối cùng.
• Có biến chứng của thoát vị loại I hoặc của viêm thực quản trào ngược, đặc biệt là co thắt, xơ hóa, loét nặng, thực quản Barret, xuất huyết tiêu hóa.

Phẫu thuật có thể thực hiện qua ngả ngực hay bụng, bằng phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi.

Đường tiếp cận tùy thuộc vào tuổi, tình trạng nội khoa, phẫu thuật chương trình hay cấp cứu, có phẫu thuật trước đó hay không, có sự hiện diện của thực quản ngắn hay không.

Tiếp cận qua ngả ngực thích hợp cho những bệnh nhân béo phì, đã có phẫu thuật vùng bụng trên, thoát vị khe hoành loại III với thực quản rất ngắn.

Hầu hết các trường hợp thoát vị khe hoành được tiếp cận qua ngả bụng, qua đó, các tạng thoát vị được kéo xuống bụng dễ dàng, việc di động thực quản cũng dễ dàng hơn.

Các bước phẫu thuật:

Bước 1: bộc lộ phẫu trường

Bộc lộ phẫu trường bằng cách vén gan lên trên và sang bên, cắt dây chằng gan vị, chú ý bảo tồn dây thần kinh X trước.

Bước 2: đưa các thành phần thoát vị được kéo nhẹ nhàng vào khoang bụng.

Bước 3: toàn bộ túi thoát vị được bóc tách từ bờ lỗ thoát vị và hoàn toàn ra khỏi trung thất trước khi được cắt.

Bước 4: bộc lộ hai trụ phải và trái của cơ hoành:

Trụ phải của cơ hoành được vén về phía bên, vùng bên phải của thực quản được bóc tách cẩn thận để nhìn thấy rõ rãnh thực quản động mạch chủ và thần kinh lang thang phía sau. Trụ trái được bóc tách tương tự từ thực quản và đáy vị đến điểm xuất phát của nó từ trụ phải.

Bước 5: di động thực quản

Di động thực quản đầy đủ trước khi sửa chữa khiếm khuyết thoát vị. Khớp nối thực quản dạ dày nên định vị ít nhất 3 cm bên dưới lỗ thoát vị sao cho không căng.

Bước 6: đóng lại hai trụ hoành:

Lỗ cơ hoành được khâu lại bằng 2 hoặc 3 mũi chỉ 1/0 hoăc 2/0, không tan, kim tròn, mũi rời, có thể sử dụng chỉ Ethibon, Prolen hoặc Silk.

Bước 7: tạo hình góc His theo Dor:

Bờ phải của đáy vị được khâu vào bờ trái của thực quản, mặt trước đáy vị được khâu vào bờ phải thực quản. Khâu cố định giữa bờ cong nhỏ dạ dày và phần đáy vị được gấp lại.

Bước 8: đặt mảnh ghép:

Đối với trường hợp lỗ thoát vị lớn, chúng tôi sử dụng một mảnh ghép kích thước khoảng 7 x 10 cm hình chữ U đặt vào khe hoành sau khi đã khâu hai trụ hoành. Mảnh ghép được cố định vào cơ hoành với các mũi chỉ khâu rời hoặc clip.

Bước 9: kết thúc cuộc mổ