Điều trị phẫu thuật liệt dây thần kinh số VII - bệnh viện 103

I. Đại cương

1.1. Nhắc lại giải phẫu:

Dây thần kinh VII là dây thần kinh chủ yếu chi phối vận động của các cơ bám da mặt. Sau khi đi ra khỏi các ống và lỗ ở khu vực nền sọ, dây thần kinh VII chia ra một nhánh thần kinh tai sau để chi phối vùng chẩm và sau tai, sau đó cho hai nhánh vào thân sau cơ nhị thân và cơ trâm lưỡi. Ở tuyến mang tai dây thần kinh VII chia ra hai nhánh chính: nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt. Những nhánh này lại được phân chia ra thành nhánh nhỏ hơn hình thành đám rối mang tai. Từ đám rối mang tai cho ra các nhánh: nhánh thái dương, nhánh gò má, nhánh má, nhánh mép và cổ.

Tùy theo mức độ tổn thương của dây hay các nhánh mà trên lâm sàng có biểu hiện liệt các nhóm cơ bám da mặt ở mức độ khác nhau.

1.2. Nguyên nhân

Tổn thương dây thần kinh VII gây liệt nửa mặt, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau; có thể do chấn thương vỡ nền sọ , vỡ xương đa làm đứt, giập nát hoặc chèn ép thần kinh; cũng có thể do hậu quả của các phẫu thuật như mổ tai giữa vào mê đạo, có thể do phẫu thuật lấy u dây thần kinh VII, lấy bổ các u tuyến mang tai. Những phẫu thuật vào khớp thái dương hàm, mổ dẫn lưu mủ vùng thái dương – gò má cũng có thể làm tổn thương dây thần kinh VII.

Ngoài ra, những viêm nhiễm vùng mang tai – dưới hàm, viêm tai giữa, các tai biến mạch máu não, u não cùng là những nguyên nhân nội khoa dẫn đến liệt dây thần kinh VII.

1.3. Lâm sàng

Dây thần kinh VII chủ yếu chi phối vần động các cơ bám da mặt. Vì vậy, có khi liệt dây thần kinh VII, dù tổn thương trung ương hay ngoại vi, cũng gây liệt các cơ bám da mặt. Liệt các cơ bám da sẽ gây các biểu hiện lâm sàng ở mức độ khác nhau, cụ thể thhường thấy:

– Sa trễ da mặt bên liệt, mất trương lực cơ.

– Nhoà rãnh mũi má.

– Liệt cơ trễ nửa mặt, có khi thấy lệc vẹo đầu mũi sang bên lành, lệch nhân trung sang bên lành (khi cười nói, khi thổi lửa).

– Môi dưới và mép sa trễ, khó mím miệng, ăn uống rơi vãi, bên liệt thường hay bị dắt thức ăn.

– Trễ mí dưới, mắt nhắm không kín, hay chảy nước mắt, thậm chí khô hoặc loét giác mạc.

Đó cũng chính là những rối loạn cần được khắc phục.

1.4. Nguyên tắc điều trị ngoại khoa liệt dây thần kinh VII

Nguyên tắc kinh điển là: tổn thương dây thần kinh (dứt, giập nát) trước 9 tháng thì can thiệp vào dây thần kinh (gỡ dính, nối lại hoặc ghép thần kinh). Tổn thương quá 9 tháng khi các cơ quan đã teo, khả năng phục hồi thần kinh ít thì khi ấy hoặc phải ghép thần kinh và cơ thay thế, hoặc dùng các phẫu thuật tạo hình nhằm phục hồi sự cân đối của mặt, khắc phục những rối loạn do liệt thần kinh, liệt cơ gây lên.

Vì vậy, người ta thường chia phẫu thuật điều trị thành nhiều loại. Năm 1966, Kratơchwil chia ra thành 5 loại:

Loại 1: Phẫu thuật trên thần kinh, mong hồi phục sự liên tục dẫn truyền thần kinh gồm các phẫu thuật:

– Gỡ dây thần kinh.

– Khâu nối tận – tận dây thần kinh.

– Ghép một đoạn dây thần kinh.

– Khâu ghép vĩnh viễn vào các sợi thần kinh khác.

Loại 2: Can thiệp vào các sợi thần kinh khác.

Loại 3: Phục hồi dựa vào việc dùng các chẽ cơ vận động khác (cơ thái dương, cơ cắn)

Loại 4: Treo tĩnh, treo mép bằng cân đùi, khâu thu ngắn cơ.

Loại 5: Phẫu thuật “phụ thêm”:

–Lấy bớt da thừa ở rãnh mũi – má – mi dưới.

–Làm lại rãnh mũi má.

–Hạn chế kéo miệng bên lành.

Cũng có phẫu thuật viên (Bardach – 1959 ) lại chia thành 2 nhóm phẫu thuật:

Nhóm 1. Phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi chức năng và sự cân đối của nét

mặt:

– Phẫu thuật trên dây thần kinh, gỡ dính, nối thần kinh đứt, ghép thần kinh, nối ghép vào thần kinh khác (kể cả phẫu thuật xuyên mặt).

– Nối cơ thái dương – cơ cắn với cơ kéo mép.

– Nối cơ thái dương – cơ cắn đồng thời với ghép cân để treo mép, khép mắt.

Nhóm 2. Những phẫu thuật chỉ nhằm phục hồi sự cân đối của mặt (hay các phẫu thuật treo tĩnh):

– Dùng cân để treo mép, má, mí dưới.

– Cắt cơ bên lành (cho hai bên đều không có sức co kéo của cơ).

– Cắt bớt da, niêm mạc chảy sệ.

Trong thực tế, việc chọn lựa cách điều trị phẫu thuậtnào là vấn đề té nhị,nó phụ thuộc nhiều yếu tố, trước hết phụ thuộc vào nguyên nhân gây liệt. Thường những trường hợp do chấn thương thì có thể can thiệp sớm, khả năng hồi phục cao. Việc theo dõi lâm sàng,khám điện thần kinh có ý nghĩa trong việc xác định phương pháp và thời gian điều trị phẫu thuật. Người ta thấy có 85% liệt do thấp khớp, do viêm nhiễm có khả năng hồi phục, chỉ có 15% liệt kéo dài đòi hỏi điều trị phẫu thuật

II. Phẫu thuật điều trị

2.1. Các phẫu thuật này nhằm phục hồi sự cân đối của mặt (hay các phẫu thuật tĩnh)

Những phẫu thuật này nhằm đạt yêu cầu phục hồi sự cân đối của mặt lúc tĩnh, vì vậy thường làm theo yêu cầu:

– Nếu da bên liệt sa trễ nhiều : cần cắt bớt.

– Nhoà rãnh mũi – má: tạo lại rãnh mũi – má.

– Giảm trương lực cơ bám da: thu ngắn cơ.

– Liệt cơ, trễ nửa mặt: treo tĩnh.

– Trễ mí dưới,nhắm mắt không kín: thu góc mắt.

– Kéo quá về bên lành: can thiệp vào bên lành.

2.1.1. Treo tĩnh bằng cân

Stain. A.E đề nghị dùng cân căng đùi để đính vào mép và treo nó vào bó cơ cắn. Sau này, nhiều phẫu thuật viên đã treo mép  lên cung gò má. Dải cân  được đính vào cơ vòng môi, đầu trên được đính vào cơ cắn hoặc cung gò má, kéo cho góc mép bên lệch cân đối với bên lành thì cố định cân bằng chỉ khâu. Như vậy, lúc nét mặt “tĩnh” hai mép đã được kéo cân.

2.1.2. Thu ngắn cơ kéo mép

Với qua niệm cho rằng: khi liệt thì các cơ kéo mép bị nhão và giãn ra, gây hiện tượng lệch mép. Do vậy, người ta chủ trương khâu thu ngắn các cơ chéo gò má bên liệt cho góc mép cân, đồng thời đường rạch vào cũng sẽ được khâu lại để tạo thành rãnh mũi – má.

2.1.3. Phẫu thuật treo mi và thu góc mắt

Để khắc phục tình trạng không nhắm kín được mắt bên liệt, người ta có thể tiến hành phẫu thuật treo mi, thu góc mắt ngoài hoặc làm cả hai phẫu thuật nhỏ này.

Để thu nhỏ khuôn mắt, người ta xén bớt bờ mi ở góc mắt ngoài thành hình chữ “V”, sau đó khâu hai mép vừa xén trên một khoảng 5 đến 8 ly. Như vậy, góc mắt ngoài và khuôn mắt được thu hẹp lại, khắc phục tình trạng “mắt thỏ”.

Để nâng mi dưới sa trễ, người ta dùng một dải cân đùi, luồn xuống dưới da mi, một đầu cố định cao trên cơ trán bên đối diện, một đầu dải cân được cố định vào dải cơ thái đương. Bình thường dải cân kéo mi dưới khi cơ thái dương co có thể làm nâng mi dưới góp phần làm nhắm mắt.

Gần đây, để tạo điều kiện cho động tác nhắm mắt, một số tác giả đề nghị đặt đối tượng vào mi trên. Người ta dùng một mảnh vàng đánh khum như sụn mi đặt vào mặt trước của sụn mi, với hy vọng kéo mi xuống dưới khi cơ vùng mi liệt. Tuy nhiên, biện pháp chưa được nhiều người ủng hộ, hoặc do mảnh kim loại không được dung nạp, hoặc do bệnh nhân thấy vướng, nặng, mỏi mi mà phải tháo bỏ.

2.1.4. Phương pháp Niklison.J

Để tạo lại sự cân đối của khuôn mặt, người ta đã cắt đứt cơ chéo gò má lớn bên lành, như vậy mép sẽ không bị kéo quá lệch.

2.2. Những phương pháp phẫu thuật nhằm phục hồi sự cân đối và chức năng cơ bên liệt

– Thay vì các cơ kéo mép đã bị liệt, người ta đề nghị dùng một dải cơ cắn, cơ không có dây thần kinh VII chi phối, còn sức co kéo tốt, để đính vào góc mép (phương pháp Lexer). Cũng có người lại dùng cân đùi đính vào môi, góc mép, sau đó đính gián tiếp vào cơ cắn, cũng có tác dụng kéo môi, góc mép (phương pháp Owen). Hoặc giả, treo nối với một nhánh của cơ thái dương. Theo đề nghị của Gilies.H cũng là phương pháp “treo động”, hy vọng phục hồi chức năng nhếch mép khi cơ co.

– Cầu kỳ hơn, Laughlin. Mc đã lấy hẳn cơ thái dương, bằng cách chuyển chỗ bám từ mỏm vẹt ra góc mép để thay cho các cơ chéo lớn, chéo bé.

Thực tế, những phương pháp này cầu kỳ mà tác dụng hồi phục chức năng cũng không được là bao.

Ngoài ra, Dufourmental còn đề nghị dùng cơ châm móng, cơ nhị thân, cơ ức đòn chũm để thế cho chức năng các cơ chéo. Tác giả cho rằng dùng các cơ này vừa phục hồi chức năng kéo mép, vừa độn được được nửa mặt bên liệt do bị teo lép. Thực tế, hướng co của các cơ thường không thích hợp mà độn thì cũng không vừa phải, đó là hai nhược điểm của phương pháp kinh điển này.

III. Phục hồi chức năng

Trong những trường hợp tổn thương do chấn thương (đứt thần kinh, giằng giật, nát giập một đoạn) đến sớm, người ta có thể can thiệp vào vùng tổn thương. Có thể gỡ dính hay chèn ép, có thể nối lại thần kinh theo kiểu tận – tận, hoặc dùng một đoạn thần kinh hiển trong làm mảnh ghép để phục hồi sự dẫn truyền liên tục sau này.

Ngoài ra, có thể nối viễn đoạn của dây VII bên tổn thương với nhánh trung tâm của dây thần kinh vận động khác. Có thể kể ra các phương pháp:

– Nối ghép với dây thần kinh XI: tách đôi dây thần kinh XI, cắt đôi một nửa dây này, nối tận – tận hay nối ghép với đầu ngoại vi dây VII bị  liệt.

– Nối ghép dây thần kinh Ĩ với dây VII theo cách làm tương tự.

– Nối ghép đầu ngoại vi dây VII liệt với đầu trung tâm của dây VII bên lành.

Đây chính là phương pháp phẫu thuật “xuyên mặt” hay bắt chéo mặt mà Scaramella và Smith đề nghị. Đầu ngoài vi của dây VII liệt được bộc lộ, một mảnh dây thần kinh hiển được dùng như một cầu nghép, nối với đầu nhánh này. Cầu ghép vừa tạo được đặt ngầm dưới da (qua môi trên, sát nền vách mũi) sang bên đối diện. Đầu của mảnh ghép lúc nầy được nối với một nhánh của dây VII bên lành. Như vậy, sau khi phục hồi, dây VII bên lành sẽ chỉ huy vân động cơ cả bên đối diện. Về lý thuyết là như vậy nhưng trong thực tế, việc phục hồi dẫn truyền thần kinh sau phẫu thuật này đạt tỷ lệ không cao. Do đó, hiện nay cũng ít được ứng dụng.

3.2. Phương pháp ghép thần kinh – cơ bằng kỹ thuật vi phẫu

Dựa trên nhận định rằng: phẫu thuật xuyên mặt đạt kết quả chưa cao vì tuy là dẫn truyền thần kinh phục hồi, nhưng các cơ bên liệt đã bị thoái hoá, không hồi phục được chức năng co kéo, nhiều tác giả đề nghị cần cấy ghép thêm các cơ thay thế. Làm như vậy, vừa có được cơ co kéo bên liệt, vừa độn tạo hình nửa mặt bị teo đét.

Phẫu thuật gồm hai phần:

– Thứ nhất, nối thần kinh bên lành sang bên bệnh để dẫn truyền thần kinh sẽ chi phối cơ vừa nghép. Phần này, có thể được chuẩn bị trước nhờ một phẫu thuật xuyên mặt, cũng có thể làm đồng thời với việc ghép cơ (nếu vạt cơ có kèm một dây thần kinh chi phối đủ dài).

– Cơ ghép có thể dùng cơ thon, cũng có thể dùng cơ răng hoặc một phần của cơ lưng to. Cơ này lấy kèm theo cuống mạch nuôi, đặt dưới chân, chia thành các nhánh thay cho các cơ chéo gò má. Nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu, một đầu cơ được đính vào cơ vòng môi.

Thần kinh vận động cơ ghép được nối với thần kinh xuyên mặt đặt trước. Nếu dùng cơ răng hoặc cơ lưng to, có thể lấy đoạn thần kinh tới 20 – 24cm, do đó, không cần đặt trước đoạn thần kinh ghép.

Hiện nay, việc ghép cơ – thần kinh nhằm phục hồi chức năng thần kinh VII đang là phương pháp được coi là có hiệu quả.

Nguồn: Bệnh viện 103