Điều trị ngoại khoa một số bệnh tim mắc phải - bệnh viện 103

1. Hẹp van hai lá

1.1. Đại cương

Hẹp van hai lá là bệnh tim hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải. Nguyên nhân thường do thấp tim. Lỗ van hẹp lại do hai mép van bị dính vào nhau.

1.2. Sinh lý bệnh:

Máu ứ lại gây tăng áp nhĩ trái, ứ máu phổi và cao áp động mạch phổi làm giảm khả năng đàn hồi và trao đổi khí của nhu mô phổi. Cao áp động mạch phổi sẽ gây tăng gánh thất phải và nhĩ phải, dẫn tới suy tim phải.

Máu xuống thất trái giảm sẽ dẫn tới giảm cung lượng tim

1.3. Triệu chứng chẩn đoán:

+ Khó thở khi gắng sức.

+ Nghe có tiếng rùng tâm trương rõ ở mỏm lan ra nách trái, tiếng T1 đanh ở mỏm tim.

+ X.quang:

• Chụp thẳng: bờ phải bóng tim có 3 cung (thêm cung nhĩ trái to ra), bờ trái tim có 4 cung (thêm cung tiểu nhĩ trái to ra ngay dưới cung động mạch phổi).
• Chụp nghiêng: hình thực quản bị nhĩ trái to ra đè vào.

+ Điện tim: dày hai nhĩ, dày thất phải, trục phải.

+ Siêu âm: độ dốc tâm trương giảm, van hai lá xơ dày và di động cùng chiều. Diện tích lỗ van hai lá nhỏ lại (bình thường là 4-6 cm2 ).

1.4. Điều trị:

Khi van hai lá đã bị hẹp, chỉ có các thủ thuật can thiệp trực tiếp vào van hai lá mới có tác dụng giải quyết được tình trạng hẹp của van.

•  Tách van hai lá hẹp bằng bóng qua da (percutaneous balloon mitral valvotomy): đưa bóng nong tách van vào van hai lá hẹp qua đường động mạch chủ hoặc qua vách liên nhĩ từ tĩnh mạch đùi.
•  Mổ tách van hai lá hẹp phương pháp kín: hiện nay ít dùng do hay tái hẹp.
•  Mổ sửa van hoặc thay van (dùng van nhân tạo cơ học hoặc sinh học) dưới máy tim phổi nhân tạo:

2. Hở van hai lá

2.1. Đại cương:

Hở van hai lá thường do thấp tim, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, đôi khi do biến chứng đứt cột cơ tim sau nhồi máu cơ tim …

2.2. Sinh lý bệnh:

Lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái làm tăng áp nhĩ trái, từ đó dẫn tới tăng áp động mạch phổi và suy tim phải.

Tăng áp nhĩ trái cũng sẽ làm tăng thể tích đầy thất trái trong thì tâm trương, đồng thời thất trái còn phải tăng nhịp bóp để bù lại lượng máu không vào được động mạch chủ, do đó thất trái sẽ nhanh chóng bị suy.

2.3. Triệu chứng chẩn đoán:

•  Khó thở khi gắng sức.
•  Có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim lan ra nách trái.
•  X.quang: hình nhĩ trái to, thất trái phì đại, nhiều khi thấy tim to toàn bộ, phổi ứ máu.
•  Điện tim: dày nhĩ trái, dày thất trái, dày thất phải.
•  Siêu âm: siêu âm Doppler thấy rõ dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu.

2.4. Điều trị:

Phải can thiệp trực tiếp vào van mới có thể giải quyết được tình trạng hở van hai lá. Phẫu thuật được tiến hành dưới máy tim phổi nhân tạo

+ Các phẫu thuật sửa van:

•  Khâu kín lại chỗ hở của van hai lá bằng cách khâu hẹp bớt các mép van lại ( Wooler ).
•  Khâu hẹp vòng van dựa trên một vòng có kích thước cố định sẵn (Carpentier)

+ Phẫu thuật thay van: mổ cắt bỏ các cánh van và dây chằng van, thay bằng van tim nhân tạo.

3. Hẹp van động mạch chủ

3.1. Đại cương

Nguyên nhân thường do thấp tim, thoái hoá van động mạch chủ tuổi già, van động mạch chủ hai lá.

3.2. Sinh lý bệnh:

Thất trái tăng gánh do phải cố bóp máu qua lỗ van động mạch chủ hẹp, dẫn đến phì đại và suy thất trái.

Lượng máu vào động mạch chủ giảm dẫn đến giảm cung lượng tim.

3.3. Triệu chứng chẩn đoán:

•  Khó thở khi gắng sức, có cơn đau thắt ngực, ngất đột ngột.
•  Nghe có tiếng thổi tâm thu thô ráp ở huyệt động mạch chủ lan dọc theo động mạch cảnh.
•  Điện tim: dày thất trái, thường có block nhánh trái bó His.
•  X.quang: phì đại thất trái, có thể thấy vết vôi hoá của van động mạch chủ.
•  Siêu âm: hình van động mạch chủ xơ dày, có thể có vôi hoá. Xác định được mức độ chênh áp lớn giữa thất trái và động mạch chủ.

3.4. Điều trị:

•  Mổ tách van động mạch chủ phương pháp kín: đưa dụng cụ tách van vào van động mạch chủ qua động mạch cảnh gốc phải hoặc qua thất trái. Hiện nay không dùng nữa.
•  Tách rộng van động mạch chủ bằng bóng qua da
•  Mổ thay van động mạch chủ: phải mổ dưới máy tim phổi nhân tạo.

4. Hở van động mạch chủ

4.1. Đại cương:

Nguyên nhân thường do thấp tim, ngoài ra có thể do viêm nội tâm mạc vi khuẩn, chấn thương tim hay bẩm sinh.

4.2. Sinh lý bệnh:

Lượng máu phụt ngược trở lại thất trái khi tâm trương sẽ làm giảm áp lực tâm trương của động mạch chủ, từ đó giảm lượng máu vào nuôi động mạch vành.

Thể tích cuối tâm trương thất trái tăng làm cho thất trái bị phì đại, tăng co bóp để bù lại lượng máu bị phụt ngược, dẫn đến suy thất trái rồi sau đó là cao áp động mạch phổi.

4.3. Triệu chứng chẩn đoán:

•  Khó thở khi gắng sức, có cơn đau thắt ngực, ngất khi gắng sức.
•  Huyết áp tối đa tăng trong khi huyết áp tối thiểu giảm (khoảng cách giưã huyết áp tối đa và tối thiểu lớn).
•  Nghe có tiếng thổi tâm trương ở huyệt van động mạch chủ lan dọc theo xương ức xuống mỏm tim.
•  X.quang: hình thất trái phì đại, quai động mạch chủ phồng và đập mạnh, phổi ứ máu.
•  Điện tim: dày thất trái, thiếu máu cơ tim…
•  Siêu âm: hình van động mạch chủ xơ, vôi hoá. Siêu âm Doppler xác định được có dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái khi tâm trương.

4.4. Điều trị:

Mổ thay van động mạch chủ: phải mổ dưới máy tim phổi nhân tạo, cắt bỏ van động mạch chủ và thay vào đó bằng van động mạch chủ nhân tạo.

5. Tắc động mạch vành do vữa xơ động mạch:

5.1. Đại cương:

Là một bệnh tim mắc phải rất phổ biến hiện nay, nằm trong bệnh cảnh chung của bệnh vữa xơ động mạch.

5.2. Sinh lý bệnh:

Động mạch vành bị tắc dẫn tới thiếu máu cơ tim và rối loạn hoạt động hệ thống tự động của tim. Các trường hợp nặng có thể gây tử vong đột ngột.

5.3. Triệu chứng chẩn đoán:

•  Có cơn đau thắt ngực.
•  Điện tim: có ST chênh, có thể xác định được vùng cơ tim bị thiếu máu.
•  Chụp mạch vành: xác định chính xác vị trí tắc, kích thước và hình thái phân bố của các động mạch mạch vành.

5.4. Điều trị:

 Nong và đặt khung đỡ (stent) động mạch vành qua da (Percutaneous transluminal coronary angioplasty: PTCA).

Phẫu thuật nối bắc cầu động mạch vành (coronary artery bypass grafting: CABG): dùng động mạch vú trong hoặc tĩnh mạch hiển trong tạo đường nối bắc cầu qua chỗ hẹp.

6. Viêm màng ngoài tim co thắt:

6.1. Đại cương:

Viêm màng ngoài tim co thắt là một bệnh mắc phải trong đó màng ngoài tim sau quá trình bị viêm trở nên xơ dày, dần dần co lại và bóp chặt lấy tim.

Nguyên nhân thường do Viêm mủ màng ngoài tim điều trị không triệt để, đôi khi gặp sau chấn thương hoặc không rõ nguyên nhân.

6.2. Sinh lý bệnh:

Do bị bó chặt trong lớp vỏ cứng nên tim không co bóp nhiều được. Kết quả là: lượng máu do tim bóp đưa vào đại tuần hoàn giảm đi, ứ máu ở cả hệ đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn, cơ tim thoái hoá dần.

6.3. Triệu chứng chẩn đoán:

+ Lâm sàng: thường sau viêm mủ màng ngoài tim.

• Các triệu chứng ứ trệ vòng đại tuần hoàn tăng dần ( phù chân, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao…)
• Huyết áp động mạch tối đa giảm.
• Nghe: tiếng tim không rõ, có nhiều rên ứ đọng ở cả hai đáy phổi.

+ Điện tim: điện thế các đạo trình đều thấp.

+ X.quang: bóng tim thường nhỏ, có thể có hình vôi hoá ở màng tim, rốn phổi đậm do ứ máu.

+ Siêu âm: có hình ảnh màng tim xơ dày và vôi hoá, cơ tim mỏng, biên độ co bóp cơ tim giảm…

6.4. Điều trị ngoại khoa:

• Chỉ định: mọi bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt đều có chỉ định mổ sớm vì nếu để muộn, cơ tim đã thoái hoá nặng thì mổ sẽ không có hiệu quả.
• Phương pháp mổ: cắt bỏ rộng màng ngoài tim để giải phóng tim  được càng nhiều càng tốt.

Nguồn: Bệnh viện 103