Điều trị giãn não thất ở trẻ em

1. Cách điều trị bệnh giãn não thất ở trẻ em

Đối với trường hợp giãn não thất nhẹ ở trẻ sơ sinh (dịch khoang não thất đo được trong khoảng 10-20 mm), cơ thể bé sẽ có khả năng tự điều chỉnh, không tăng thêm hoặc giảm đi và dần hồi phục khỏe mạnh. Tuy nhiên, khi não thất bị giãn với đường kính 15mm (úng thủy) và khoang dịch > 20mm thì được xem là giãn não thất nặng, lúc này cần điều trị theo những biện pháp sau:

• Điều trị cấp cứu.
• Điều trị phẫu thuật.
• Điều trị hỗ trợ: Dinh dưỡng, triệu chứng và phục hồi chức năng.
• Điều trị bổ sung: Phụ thuộc theo mức độ nghiêm trọng của các biến chứng lâu dài nếu có tràn dịch não.

Nhìn chung, bệnh giãn não thất ở trẻ em nếu phát hiện tăng áp lực nội sọ cấp tính sẽ được chỉ định xử trí theo lưu đồ sau:

1. Dẫn lưu não thất ra ngoài: Các trường hợp có viêm màng não, bệnh lý ổ bụng, hay xuất huyết não thất.
2. Dẫn lưu não - bụng VP Shunt.
3. Nội soi mở thông sàn não thất ba: Ưu tiên lựa chọn trong não úng thủy tắc nghẽn.

Trong trường hợp áp lực nội sọ tăng mãn tính thay vì cấp tính, hoặc vòng đầu lớn hơn 90% bách phân vị (percentile), bác sĩ có thể tiến hành phương pháp thứ 2 và/hoặc 3. Đối với tăng áp lực nội sọ mãn tính, việc nhận biết sẽ thông qua dấu hiệu giãn não thất gây chèn ép biểu hiện trong hình ảnh xét nghiệm. Bên cạnh đó, khả năng sinh hoạt và phát triển của bé cũng bị ảnh hưởng. Lúc này phụ huynh nên đưa trẻ đến khoa Ngoại thần kinh để được thăm khám theo dõi.

Cần phải đưa bệnh nhi đến cấp cứu ngay khi phát hiện trẻ có các triệu chứng điển hình của tăng áp lực nội sọ cấp tính như: li bì, hôn mê, suy hô hấp, trụy mạch...

Bác sĩ sẽ tiến hành xử trí các tình huống cấp cứu theo trình tự A-B-C, có nghĩa là Airway (Làm sạch đường thở) - Breathing (Duy trì hô hấp) – Circulation (Giữ hoạt động tuần hoàn và tim mạch). Cụ thể là:

• Tiêm tĩnh mạch bằng Mannitol với liều lượng 0.25-1g/kg mỗi 6 giờ, tối đa 50g mỗi 6 giờ, để giữ áp lực thẩm thấu huyết tương 310-320 mOsmol/L;
• Tiêm Normal saline 3% qua đường tĩnh mạch, liều lượng 3-10mL/kg, nhằm duy trì độ thẩm thấu huyết tương < 360 mOsmol/L;
• Có thể dùng thuốc lợi tiểu để giảm tiết dịch não tủy, nhưng hiện nay phương pháp này ít được sử dụng.

Cần lưu ý là biện pháp cấp cứu chỉ có tác dụng tạm thời và trong trường khẩn cấp, cách điều trị giãn não thất ở trẻ em vẫn bao gồm tiến hành điều trị phẫu thuật.

Mục tiêu đầu tiên trong điều trị bằng phẫu thuật là giúp phục hồi chức năng thần kinh. Bên cạnh đó, đảm bảo tốt nhất tính thẩm mỹ cho vẻ ngoài của trẻ cũng được các bác sĩ ưu tiên thực hiện. Điều trị phẫu thuật bệnh giãn não thất ở trẻ em bao gồm 2 phương pháp là hệ thống dẫn lưu dịch não tủy (shunt) và nội soi não thất thứ III.

3.1. Dẫn lưu dịch não tủy

Đây là một trong những cách điều trị giãn não thất ở trẻ em phổ biến nhất. Trong đó, shunt là tên gọi của một hệ thống van thoát nước, dẫn lưu dịch lỏng chảy từ não đến nơi khác theo hướng và tốc độ đã xác định. Một đầu của ống được đặt tại tâm thất não, thân ống sẽ luồn dưới da đến nơi có khả năng hấp thụ dịch não tủy dư thừa dễ dàng hơn, chẳng hạn như:

• Dẫn lưu não thất ra ngoài: Chỉ định trong trường hợp cần giảm áp lực nội sọ ngay đối với não úng thủy cấp tính hoặc chưa đủ điều kiện đặt dẫn lưu bụng;
• Dẫn lưu não thất – ổ bụng (VP shunt): Cách dẫn này là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong chữa bệnh giãn não thất ở trẻ em, hiện nay rất thường áp dụng;
• Dẫn lưu não thất – tâm nhĩ (VA shunt): Dùng để thay thế VP shunt trong những trường hợp bệnh nhi bị viêm phúc mạc, báng bụng, hoặc trẻ sinh non có viêm ruột hoại tử,... không thể đặt dẫn lưu bụng được;
• Dẫn lưu thắt lưng – màng bụng (LP shunt): Chỉ được áp dụng trong trường hợp não úng thủy thông, tuy nhiên dẫn lưu quá mức sẽ gây ra nguy cơ thoát vị hạnh nhân tiểu não.

Trái với giãn não thất nhẹ ở trẻ sơ sinh, hầu hết các bé mắc phải não úng thủy cần đặt dẫn lưu hệ thống shunt suốt đời và phải theo dõi tình trạng dây van thường xuyên để thay mới khi cần thiết.

3.2. Nội soi mở thông sàn não thất III

Phẫu thuật nội soi thất thứ ba (Endoscopic third ventriculostomy – ETV) là thủ thuật đưa một thiết bị quay video nhỏ chuyên dụng vào bên trong não để lấy tầm nhìn trực tiếp. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật sẽ tạo ra một lỗ ở đáy của khu vực tâm thất nhằm cho dịch não tủy chảy ra khỏi não.

Kỹ thuật này có thể được chỉ định trong một số trường hợp sau đây:

• Não úng thủy tắc nghẽn;
• Nhiễm trùng hệ thống shunt;
• Tụ máu dưới màng cứng sau đặt shunt;
• Hội chứng não thất hình khe.

Nội soi mở thông sàn não thất III chống chỉ định tương đối với bệnh nhi có não úng thủy thông. Tuy nhiên, quá trình đưa ra quyết định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ, cũng như căn cứ trên bảng điểm đánh giá tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi ETV.

Cụ thể, khi ước tính phương pháp nội soi thất III có cơ hội thành công trên 80%, bác sĩ sẽ có xu hướng lựa chọn chúng hơn là đặt dẫn lưu dịch não tủy. Ngược lại, nếu tỷ lệ thành công của ETV thấp hơn 80%, có thể cần phải cân nhắc áp dụng VP shunt như một cách điều trị giãn não thất ở trẻ em hiệu quả. Nội soi mở thông sàn não thất ba kết hợp với đốt đám rối mạch mạc não thất bên sẽ cho kết quả với khả năng thành công cao hơn.

Phụ huynh nên đưa trẻ đi chụp lại CT - scan/MRI sau 3 tháng và 12 tháng. Việc theo dõi tình trạng giãn não thất đòi hỏi thường xuyên, thời gian mỗi lần tái khám định kỳ cách nhau từ 6 tháng đến 1 năm. Ngoài ra, cả hai kỹ thuật điều trị bằng phẫu thuật đều có thể dẫn đến các biến chứng, bao gồm:

• Hệ thống shunt: Ngừng thoát dịch não tủy hoặc thoát nước điều tiết kém do trục trặc cơ học, tắc nghẽn hoặc nhiễm trùng dây van dẫn;
• Phẫu thuật nội soi: Mất trí nhớ thoáng qua, chấn thương vùng hạ đồi, liệt thần kinh thị giác và tổn thương mạch máu.

Chính vì vậy, bệnh nhi phải được theo dõi để phát hiện kịp thời các biến chứng của dẫn lưu và tiến hành thay thế nếu cần thiết. Thời gian thay dẫn lưu mới thông thường là từ 5 đến 7 năm tùy theo từng trường hợp cụ thể.

Tóm lại, nếu thấy bé có những biểu hiện của bệnh giãn não thất ở trẻ em, cha mẹ nên đưa trẻ tới gặp bác sĩ chuyên khoa để được khám tổng thể. Bác sĩ sẽ tìm nguyên nhân và tư vấn hướng xử trí thích hợp. Bệnh giãn não thất nhẹ ở trẻ sơ sinh đôi khi chỉ cần theo dõi và sẽ tự khỏi sau một thời gian, nhưng đối với úng não thủy thì cần phát hiện sớm triệu chứng và can thiệp ngoại khoa, bao gồm đặt dẫn lưu và phẫu thuật nội soi não.