Chẩn đoán và điều trị nhiễm toan Ceton ở bệnh nhân đái tháo đường

Hôn mê nhiễm toan ceton là một cấp cứu nội khoa, là biến chứng nặng nề của sự thiếu hụt insulin trầm trọng trên bệnh nhân đái tháo đường. Cơ chế gây bệnh bao gồm ba rối loạn chuyển hóa nguy hiểm bao gồm: tăng đường huyết, nhiễm toan do xuất hiện ceton acid trong máu và các rối loạn nước điện giải.

Do tình trạng thiếu hụt insulin kết hợp với việc tăng sản xuất các hormon đối kháng insulin, làm tân tạo glucose trong máu, làm giảm sử dụng glucose ở mô ngoại vi, hậu quả là mức glucose huyết tăng cao.

Việc thiếu insulin và tăng hormon đối kháng insulin (glucagon, catecholamin, cortisol) làm gia tăng quá trình ly giải các mô mỡ, phóng thích các acid béo tự do và tạo thành các thể ceton acid (aceton, acid acetoacetic và acid 3-beta-hydroxybutyric). Hậu quả là dự trữ kiềm trong cơ thể giảm, toan hóa máu nặng nề.

Bệnh nhân đái tháo đường dẫn đến nhiễm toan ceton sẽ gây nên tình trạng đa niệu thẩm thấu do tăng lượng đường trong nước tiểu và làm cơ thể mất nước và điện giải nghiêm trọng.

Nhiều bệnh nhân đái tháo đường bị nhiễm toan ceton mà không rõ yếu tố khởi phát bệnh.

• Bệnh nhân đái tháo đường type 1 đang điều trị insulin nhưng lại ngừng insulin đột ngột, hoặc đang dùng insulin nhưng có thêm một số các yếu tố thuận lợi dẫn đến biến chứng hôn mê nhiễm toan ceton.
• Bệnh nhân đái tháo đường type 2 chưa kiểm soát tốt mức glucose huyết kèm theo các yếu tố thuận lợi dẫn đến nhiễm toan ceton.

Các yếu tố thuận lợi bao gồm:

• Nhiễm trùng trong cơ thể như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đường ruột, nhiễm trùng tiểu...
• Chấn thương
• Đột quỵ
• Nhồi máu cơ tim
• Tai biến mạch máu não
• Sử dụng các thuốc có cocain...

• Người bệnh thường cảm thấy buồn nôn và nôn ói nhiều.
• Cảm giác khát nước, uống nước và số lần đi tiểu cũng như lượng nước tiểu nhiều hơn bình thường.
• Cảm thấy mệt mỏi, chán ăn.
• Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn như nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, thở nhanh nông với kiểu thở Kussmaul.
• Các dấu hiệu mất nước, da khô nóng.
• Rối loạn hoặc suy giảm ý thức như mơ màng, lừ đừ hoặc hôn mê
• Một dấu hiệu rất đặc hiệu là hơi thở bệnh nhân có mùi ceton.

• Glucose máu > 13.9 mmol/L.
• Bicarbonat (huyết tương) <15 mEq/L.
• pH máu động mạch < 7.2
• Xuất hiện các thể ceton acid trong máu và nước tiểu.

Việc xuất hiện glucose trong nước tiểu gây hiện tượng đa niệu thẩm thấu, dẫn đến mất nước, điện giải ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm toan ceton. Việc bù lượng nước mất rất quan trọng, phác đồ bù nước như sau:

• Giờ thứ 1: Dung dịch NaCl 0.9%: 15-20 mL/kg (500 mL/m2 da/giờ). Nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh tim kèm theo thì lượng dịch này có thể thấp hơn.
• Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl 0.9% 15 mL/kg. Trường hợp bệnh nhân có tăng natri máu hoặc suy tim ứ huyết thì dùng dung dịch nhược trương NaCl 0.45%.
• Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống còn 7.5 mL/kg/giờ (người trưởng thành) hoặc từ 2 - 2.5 mL/kg/giờ (ở trẻ nhỏ). Loại dung dịch sử dụng trong giai đoạn này thường là dung dịch nhược trương NaCl 0.45%.
• Giờ thứ 4: Tuỳ diễn biến lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào ra.

Khi lượng glucose huyết của bệnh nhân ở khoảng 13.9 mmol/L (250 mg/dL) thì có thể thay thế NaCl 0,9% bằng dung dịch glucose 5% trong khi vẫn tiếp tục truyền insulin, hoặc dùng dung dịch mặn ngọt đẳng trương. Việc bù nước vẫn được tiếp tục cho đến khi tình trạng bệnh nhân tốt lên, giảm nôn ói và ăn được đường miệng.

Cơ chế chính gây nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường vẫn là do thiếu hụt insulin trầm trọng. Do đó, việc bù insulin là yếu tố cần thiết, quan trọng trong việc điều trị nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường.

Loại insulin được sử dụng khi cấp cứu là loại insulin tác dụng nhanh (còn gọi là insulin thường - regular insulin) và sử dụng qua đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền). Liều điều trị với insulin như sau:

• Liều ban đầu từ 0.1-0.15 IU/kg/giờ (tiêm tĩnh mạch)
• Sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch với liều và tốc độ 0.1 IU/kg/giờ.
• Một số lưu ý khi cần thay đổi liều và tốc độ truyền insulin:
  • Bệnh nhân không có đáp ứng sau 2 - 4 giờ sử dụng insulin, glucose huyết không giảm được 3,9 mmol/L/giờ thì phải tăng liều truyền gấp đôi.
  • Nếu lượng glucose máu < 13.9 mmol/L (250mg/dL) thì cần giảm liều truyền của insulin, thêm dung dịch glucose 5% (Dextrose 5%).

Điều kiện chuyển từ tiêm insulin đường tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da khi người bệnh đã tỉnh táo và ăn được qua đường miệng:

• Các dấu hiệu lâm sàng tốt lên.
• pH máu > 7,3, nồng độ bicarbonat huyết tương > 18 mEq/L, các chỉ số điện giải trở lại bình thường.
• Người bệnh có thể ăn uống, không còn nôn hoặc buồn nôn.
• Các yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh (như nhiễm trùng, chấn thương...) đã được kiểm soát tốt.
• Khi chuyển sang tiêm dưới da thì nên dùng insulin loại tác dụng trung bình và liều lượng insulin phụ thuộc vào mức độ glucose trong máu.

Một rối loạn điện giải hay gặp ở bệnh nhân nhiễm toan ceton là hạ kali máu (tỷ lệ 50%). Nguyên nhân là do mất kali qua đường thận (do đa niệu thẩm thấu, do mất khả năng tái hấp thu) hoặc do nôn mửa, do tiêu chảy... Xem xét các yếu tố sau trước khi tiến hành bù kali:

• Bệnh nhân có suy thận không? Nếu trong giờ đầu tiên người bệnh tiểu được ≥ 60ml/giờ thì chức năng thận vẫn còn tốt.
• Lượng kali máu hiện tại là bao nhiêu?
• Theo dõi điện tim.

Các chỉ định bù kali:

• Kali máu > 5.5 mmol/L: Không truyền kali
• Kali máu từ 3.5 đến 5.5 mmol/L: bù 20 mmol K+/lít dịch truyền
• Kali máu < 3.5 mmol/L: bù 40 mmol K+/lít dịch truyền
• Tuyệt đối không sử dụng insulin tĩnh mạch nếu nồng độ Kali máu dưới 3.3 mmol/L.

• Cần tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi khởi phát nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường như chấn thương, stress, nhiễm trùng...
• Bệnh nhân cần được chăm sóc toàn diện, nhất là khi người bệnh hôn mê.
• Đề phòng những tai biến thường gặp trong quá trình điều trị.
  • Nhiễm toan ceton tái phát thì tiên lượng sẽ xấu hơn rất nhiều.
  • Phù não, thậm chí tử vong có thể xảy ra. Để đảm bảo an toàn, nên duy trì lượng glucose máu xung quanh 11.1 mmol/L (200 mg/dL) trong 12-24 giờ đầu.
  • Nôn và buồn nôn gây sặc thức ăn, có thể dẫn đến viêm phổi hít.
  • Hạ glucose máu có thể xảy ra. Để đề phòng, phải duy trì glucose máu ở mức 11.1 mmol/L - 13.9 mmol/L
  • Các loại dịch thay thế (đặc biệt là muối đẳng trương) có thể làm tăng tình trạng suy tim ứ huyết.

• Người bệnh cần được hướng dẫn cách tự theo dõi lượng glucose trong máu.
• Đi khám ngay khi cơ thể xuất hiện các dấu hiệu bất thường như như buồn nôn, sốt, đau bụng, tiêu chảy hoặc nồng độ glucose máu cao... hoặc xuất hiện một bệnh lý khác như nhiễm trùng, chấn thương, mang thai...
• Tuân thủ điều trị, không tự ý giảm liều insulin, hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả khi mắc một bệnh khác.