Viêm tai giữa cấp tính trẻ em - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

• Viêm tai giữa (VTG) cấp tính là tình trạng viêm nhiễm trong khoang tai giữa.
• Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa... thời gian kéo dài dưới 3 tháng. Tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến xương chũm, các tế bào quanh mê đạo và đỉnh xương đá.

2. NGUYÊN NHÂN

•  Nguyên nhân chính của viêm tai giữa cấp tính là viêm vòm mũi họng, quá trình viêm vào tai bằng con đường vòi Eustache là chủ yếu, ít khi viêm nhiễm xâm nhập bằng đường máu hoặc đường bạch huyết. Sự viêm nhiễm này có thể gây ra bởi các bệnh nhiễm trùng toàn thân như cúm, sởi... hoặc những bệnh cục bộ như viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, u vòm mũi họng, hoặc nút mũi sau để quá lâu. Nói chung viêm tai giữa cấp tính thường gặp ở trẻ em có VA hoặc có thể địa bạch huyết.
•  Rách màng nhĩ do chấn thương cũng là một nguyên nhân gây viêm tai giữa cấp tính.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa... Ở đây mô tả thể điển hình.

- Giai đoạn đầu:

• Bệnh nhân thường là em bé đang bị sổ mũi, ngạt mũi, đột nhiên bị đau tai nhiều kèm theo sốt cao 40 0C.
• Khám màng nhĩ thấy một vùng sung huyết đỏ ở góc sau hoặc ở dọc theo cán búa, hoặc ở màng Shrapnell.

- Giai đoạn toàn phát: Mủ bắt đầu xuất hiện trong hòm nhĩ, có hai trường hợp:

a. Màng nhĩ chưa vỡ: Mủ bị tích trong hòm nhĩ như trong một áp xe và gây ra những triệu chứng chức năng, toàn thân và thực thể rõ rệt.

- Triệu chứng chức năng:

•  Đau tai mỗi ngày một tăng, đau rất nhiều, đau sâu trong tai, đau theo nhịp đập của mạch, đau lan ra sau tai, ra vùng thái dương hoặc xuống răng làm cho bệnh nhân không ngủ được.
•  Nghe kém là triệu chứng quan trọng, thường xuyên có: nghe kém khá nhiều, nghe kém theo kiểu dẫn truyền tức là nghiệm pháp Swabach kéo dài, nghiệm pháp Rinne âm tính, nghiệm pháp Weber thiên về bên bệnh (tam chứng Bezold). Bệnh nhân nghe giọng trầm khó khăn.
•  Ngoài ra chúng ta còn thấy những triệu chứng phụ như ù tai, cảm giác đầy tai, tự thính, chóng mặt...

- Triệu chứng toàn thân:

•  Nhiệt độ lên cao và sẽ xuống khi mủ được dẫn lưu. Trẻ em nhỏ sốt cao có thể vật vã, co giật hoặc ở trạng thái lả.

- Triệu chứng thực thể: Toàn bộ màng nhĩ bị nề và đỏ, không nhìn thấy tam giác sáng, không thấy cán búa, không thấy mỏm ngấn. Màu sắc của màng nhĩ hòa lẫn với màu sắc của da ống tai.

•  Ở mức độ nặng hơn màng nhĩ sẽ phồng lên như mặt kính đồng hồ đeo tay, điểm phồng nhiều nhất thường khu trú về phía sau. Riêng đối với những màng nhĩ bị xơ hóa, màng nhĩ của người già, màu sắc sẽ không đỏ mà lại trắng bệch, có nhiều mạch máu đỏ tỏa ra từ cán búa như nan hoa bánh xe.
•  Xương chũm có vẻ bình thường, nhưng nếu ấn vào đấy bệnh nhân sẽ kêu đau. Hiện tượng này không có gì đáng ngại nó chỉ là viêm niêm mạc ở sào bào và ở các tế bào mà người ta quen gọi là phản ứng xương chũm.
•  Khám mũi và họng có thể cho chúng ta thấy nguyên nhân của bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, viêm amiđan.

b. Màng nhĩ vỡ

− Màng nhĩ có thể vỡ do thầy thuốc chích để tháo mủ, hoặc vỡ tự phát do sức ép của mủ vào khoảng ngày thứ tư. Để cho màng nhĩ tự vỡ không tốt bằng chích rạch vì hai lý do sau đây:

•  Lỗ vỡ xuất hiện muộn, mủ tích tụ trong nhiều ngày có thể gây ra bệnh tích xương.
•  Lỗ vỡ thường ở cao và nhỏ, dẫn lưu mủ không tốt, tạo điều kiện cho viêm kéo dài.

Khi màng nhĩ đã vỡ và mủ chảy ra ngoài thì các triệu chứng sẽ thay đổi.

- Triệu chứng chức năng và toàn thân: các triệu chứng chức năng bớt hẳn, bệnh nhân không đau tai nữa, nhiệt độ trở lại bình thường, bệnh nhân ăn được ngủ được.

- Triệu chứng thực thể: Ống tai ngoài đầy mủ, không có mùi, lúc đầu chỉ là mủ loãng vàng nhạt sau biến thành mủ vàng đặc, phải lau sạch mủ mới thấy được màng nhĩ.

− Lỗ thủng của màng nhĩ sẽ khác nhau tùy theo tai có được chích rạch hay không.

• Nếu có chích rạch thì lỗ thủng sẽ rộng và ở về góc sau dưới của màng căng, màng nhĩ hết phồng. Khi bệnh nhân ngậm mồm bịt mũi và thổi mạnh vào vòi Eustache (nghiệm pháp Valsalva) thì mủ và bọt trào ra ở lỗ thủng, đồng thời chúng ta nghe có tiếng kêu trong tai của bệnh nhân.
• Nếu không chích rạch, để cho màng nhĩ tự vỡ thì lỗ thủng có thể ở bất cứ chỗ nào,bờ dày, đỏ, nham nhở. Trong trường hợp lỗ thủng lớn, mủ được dẫn lưu tốt chúng ta thấy có những triệu chứng giống như là chích rạch. Trái lại nếu lỗ thủng nhỏ, sự dẫn lưu bị hạn chế và triệu chứng ứ đọng tồn tại: đau nhức, sốt, phồng màng nhĩ; làm nghiệm pháp Valsalva không thấy mủ trào ra ở lỗ thủng.
• Có khi lỗ thủng nhỏ bằng đầu kim và thể hiện bằng một chấm mủ óng ánh đập theo nhịp mạch. Lỗ thủng có thể ở góc sau và trên màng nhĩ, trên một cái ụ phồng căng giống như cái vú bò.
• Riêng trong trường hợp viêm tai do cúm, do sởi, do bạch hầu, màng nhĩ có thể bị tiêu hủy toàn bộ.

3.1.2. Cận lâm sàng

•  Nội soi tai: Tùy theo giai đoạn sẽ ghi nhận hình ảnh màng nhĩ và các dấu hiệu bên trong hòm nhĩ như mức dịch, bóng khí...
•  Thính lực đồ: Nghe kém kiểu dẫn truyền.
•  X quang kinh điển tư thế Schuller: Dùng chủ yếu để chẩn đoán phân biệt.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

•  Viêm màng nhĩ đơn thuần: màng nhĩ đỏ, sung huyết, bệnh nhân không nghe kém, không có triệu chứng toàn thân.
•  Nhọt ống tai ngoài: bệnh nhân có những điểm đau khác biệt ở nắp tai, ở rãnh trước xương chũm, ở bờ trên ống tai (kéo vành tai).
•  Zona tai: Zona cũng gây ra đau tai, chảy tai và điếc nhưng trong zona thấy có mụn nước ở nắp tai, vành tai, ở thành sau ống tai và ở màng nhĩ kèm theo giảm cảm giác da ở vùng nói trên (vùng Ramsay-Hunt).
•  Viêm ống tai ngoài đơn thuần hoặc viêm tai giữa kèm theo viêm ống tai ngoài: ở đây không soi màng nhĩ được nên không thể dựa vào đó để chẩn đoán. Có thể điều trị thử bằng kháng sinh, sau vài hôm, ống tai ngoài bớt nề, sẽ nhìn thấy màng nhĩ và đánh giá được tai giữa.
•  Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm: bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai từ lâu, có triệu chứng thực thể mạn tính như bờ lỗ thủng rõ rệt, mủ thối, xương bị viêm. X quang rất cần thiết để khám phá bệnh tích của xương chũm trong viêm tai giữa mạn tính hồi viêm. Hướng điều trị của bệnh này khác hẳn với viêm tai giữa cấp tính.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

Đây là bệnh lý cấp tính ảnh hưởng đến toàn thân và đe dọa nhiều biến chứng nguy hiểm nên cần phối hợp điều trị kháng sinh, kháng viêm phối hợp dẫn lưu tại chỗ.

4.2. Sơ đồ/ Phác đồ điều trị

•  Điều trị toàn thân + Màng nhĩ chưa thủng  Chích rạch màng nhĩ.
•  Điều trị toàn thân + Màng nhĩ đã thủng  Làm thuốc tai.
•  Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo.
•  Điều trị phòng ngừa biến chứng.

4.3. Điều trị cụ thể

Tùy theo màng nhĩ có thủng hay chưa, cách điều trị có khác nhau.

4.3.1. Màng nhĩ chưa thủng

a. Điều trị bằng thuốc tại chỗ

 Dùng một số thuốc nhỏ tai có tác dụng giảm sung huyết tại chỗ: Polymycin...

b. Chích rạch màng nhĩ

− Chúng ta phải chích rạch màng nhĩ trong những trường hợp sau đây:

•  Triệu chứng toàn thân xấu: nhiệt độ cao, mất ngủ, bộ mặt nhiễm trùng.
•  Ở trẻ nhỏ bị viêm tai, khi có triệu chứng sốt, nôn, tiêu chảy.
•  Triệu chứng chức năng quá rõ rệt: đau tai, nhức nửa bên đầu và nghe kém.
•  Triệu chứng thực thể nói lên có mủ trong hòm nhĩ: màng nhĩ căng phồng như mặt kính đồng hồ đeo tay.
•  Có những phản ứng đáng ngại như triệu chứng màng não, triệu chứng mê nhĩ, triệu chứng viêm xương chũm.
•  Viêm tai giữa cấp tính đã kéo dài trên bốn ngày và không tự vỡ.

− Nói chung trong trường hợp nghi ngờ có mủ cũng nên chích rạch màng nhĩ, thà chích rạch không có mủ còn hơn là để cho viêm mủ tiến vào xương chũm.

4.3.2. Màng nhĩ đã thủng

•  Sau khi màng nhĩ đã thủng tự nhiên hoặc thủng do chích rạch cần phải làm thuốc tai hàng ngày. Thầy thuốc hút rửa tai và nhỏ tai các loại thuốc có kháng sinh, kháng viêm như Hydrocortisol và Chloramphenicol.
•  Nhiệm vụ của thầy thuốc là phải theo dõi tình hình của lỗ thủng và các triệu chứng toàn thân. Nếu thấy lỗ thủng đóng lại nhưng bệnh nhân sốt và đau tai thì phải chích rạch lại để dẫn lưu.
•  Nếu sau bốn tuần mà mủ vẫn tiếp tục chảy, phải nghĩ đến các nguyên nhân sau đây và tìm cách giải quyết: viêm mũi xoang, viêm vòm mũi họng (V.A), viêm xương chũm, thể trạng suy nhược.

4.3.3. Điều trị toàn thân

•  Kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm Beta lactam, Cephalosporin, Macrolid... tốt nhất vẫn theo kháng sinh đồ. Trong khi dùng kháng sinh, nên chụp X quang xương chũm để phát hiện viêm xương chũm tiềm tàng.
•  Thuốc kháng viêm Corticoid, kháng viêm dạng men.
•  Hạ sốt, giảm đau.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Tiên lượng

Tùy thuộc thời gian khởi phát, sức đề kháng, độc tính của vi trùng mà bệnh VTG cấp tính có tiên lượng và diễn biến khác nhau.

•  Nếu mủ được dẫn lưu tốt, cơ thể có sức đề kháng cao thì viêm tai giữa cấp tính mủ có xu hướng đi đến lành bệnh.
•  Nếu mủ không được dẫn lưu tốt, nếu mãnh độc của vi trùng quá mạnh, bệnh sẽ kéo dài hoặc sinh ra biến chứng.

5.2. Biến chứng

Có biến chứng cấp tính và biến chứng kéo dài.

•  Biến chứng cấp tính phổ biến và quan trọng nhất là viêm xương chũm, quá trình viêm sẽ gây những biến chứng nội sọ như: viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinh mặt, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não, áp xe não....
•  Biến chứng kéo dài, hay nói đúng hơn sự chuyển thành viêm tai mạn tính là hậu quả của việc không điều trị hoặc điều trị không đúng.

6. PHÒNG BỆNH

•  Tuyệt đối không xì mũi bằng cách bịt cả hai lỗ mũi cùng một lúc, phải bịt một bên và để hở bên kia cho mũi và dịch thoát ra ngoài.
•  Không nên bơi lội khi bị viêm mũi, viêm xoang. Nên điều trị viêm mũi, viêm xoang càng sớm càng tốt.
•  Nên nạo V.A. và cắt amiđan ở những em bé hay bị viêm tai tái phát.
•  Ở những em bé bị sởi, bị cúm, bị thương hàn phải khám màng nhĩ thường xuyên.