VIÊM SINH DỤC

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm sinh dục nữa là những bệnh lý nhiễm khuẩn đường sinh dục phụ nữ. Bệnh khá phổ biến, 80% những người bị bệnh phụ khoa là viêm sinh dục (VBVBMSS, 1970). Viêm sinh dục có tầm quan trọng trong bệnh lý phụ khoa vì nó là nguyên nhân gây nhiều rối loạn trong đời sống và hoạt động sinh dục của người phụ nữ. Hiện nay, trong việc kế hoạch hoá gia đình thì viêm sinh dục ảnh hưởng đến khả năng sử dụng dụng cụ tử cung tránh thai và đó cũng là yếu tố thuận lợi làm tăng bệnh lây truyền qua đường Trichomonas vaginalis trong đó có nhiễm HIV.

1.1. Đặc điểm

Viêm sinh dục có mấy đặc điểm sau:

•  Phổ biến hay gặp trong độ tuổi hoạt động sinh dục.
•  Các bộ phận của đường sinh dục dưới và trên đều có thể bị viêm nhiễm.
•  Hình thái cấp tính và mạn tính đều có thể gặp và hình thái mạn tính điều trị kéo dài kém hiệu quả.
•  Phát hiện bệnh sớm, điều trị sẽ khỏi hẳn và tránh được những biến chứng xấu như viêm tắc ống dẫn trứng, đau trong viêm phần phụ mạn tính.

1.2. Nguyên nhân

•  Lây qua đường tình dục (giao hợp với người bị bệnh lây lan qua đường tình dục).
•  Thủ thuật như đình chỉ thai nghén, đặt dụng cụ tử cung, bơm hơi vòi trứng...
• Nhiễm khuẩn sau sẩy, sau đẻ.
•  Kém vệ sinh khi giao hợp, sau khi hành kinh.

1.3. Mầm bệnh

• Các vi khuẩn Gr (-), Gr (+) đều có thể có mặt trong viêm sinh dục như tụ cầu vàng. E.coli, Klebsiella pn, Pseudomanas, Enterobacter, liên cầu, Mycoplasma genitalis, Gardnerella vaginalis, Chlamydia, Neisseria gonorrhae và cả vi khuẩn kị khí.
• Các ký sinh trùng trùng như Trichomonas vaginalis, nấm Caudida. Các mầm bệnh trên làm thay đổi môi trường âm đạo, thay đổi pH bình thường của âm đạo (3,8 - 44). Quần thể vi khuẩn không gây bệnh như Lactobacillus (Doderlein) bị giảm hoặc bị tiêu diệt, tạo điều kiện cho mầm bệnh phát triển.

1.4. Khí hư

- Bình thường ở cổ tử cung, âm đạo có một chất dịch trắng như sữa, trong hơi đặc, lượng ít không chảy ra ngoài âm hộ, không gây ảnh hưởng đến sinh hoạt của người phụ nữ.

- Khi chất dịch tiết ra nhiều, chảy ra ngoài âm hộ làm cho người phụ nữ khó chịu phải để ý tới thì là bất thường, đó là khí hư.

- Có ba loại khí hư:

•  Khí hư trong, dính như lòng trắng trứng, có khi loãng như nước. Xét nghiệm khí hư: không thấy vi khuẩn, bạch cầu, chỉ có tế bào biểu mô. Khí hư này từ niêm mạc tử cung, do u xơ tử cung, polyp cổ tử cung, hoặc ở người cường estrogen. Điều trị nguyên nhân như cắt bỏ u xơ, xoắn polyp, hoặc tiêm atropin sẽ hết khí hư.
•  Khí hư trắng như váng sữa, xét nghiệm không có bạch cầu và vi khuẩn. Nguyên nhân do rối loạn thần kinht hực vật ở bệnh nhân hay lo lắng, hoặc tử cung bị sung huyết. Điều trị phải giải thích cho bệnh nhân an tâm, tinh thần phấn khởi hoặc thuốc giảm tiết dịch như atropin.
•  Khí hư đục: triệu chứng phổ biến của viêm sinh dục. Khí hư đục, loãng hoặc đặc do lẫn mủ. Nhiễm khuẩn càng nặng thì khí hư càng nhiều, màu sắc vành xanh, mùi hôi, tanh.

2. CÁC LOẠI VIÊM SINH DỤC

Ít khi có viêm âm hộ đơn thuần, thường hay phối hợp với viêm âm đạo.

2.1. Viêm âm đạo

2.1.1. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis (ký sinh trùng roi) viêm âm đạo do Trichomonas đứng hàng thứ hai sau nguyên nhân nấm.

- Đường lây truyền từ niệu đạo của nam giới mang ký sinh trùng là đường lây truyền chủ yếu. Ngoài ra, còn có thể do nguồn nước tắm giặt mà người bệnh đã dùng.

- Triệu chứng: ngứa, rát ở âm đạo, âm hộ, đôi khi ngứa ở hậu môn. Trường hợp bệnh nhân bị lâu ngày, hoặc tái phát thì có thể không có triệu chứng này. Khi hư loãng, đục, vàng nhạt, thường có bọt.

- Thăm khám bằng mỏ vịt, bệnh nhân rất đau.

- Niêm mạc âm đạo viêm đỏ, nổi cục, do niêm mạc âm đạo phản ứng với viêm nên hình thành các đảo tân lymphô bào. Hình ảnh viêm lan đến cả cổ tử cung. Bôi dung dịch lugol vào âm đạo, cổ tử cung sẽ thấy những chấm trắng, hoặc những mảnh trắng rải rác trên nền nâu xẫm.

- Xét nghiệm khí hư: soi tươi thấy ký sinh trùng, thể đơn bào, di động, ký sinh trùng ít gặp, hoặc số lượng ít trong giai đoạn rụng trứng hay gặp trước và sau ngày hành kinh. Nhuộm tiêu bản với Fuschin, hình ký sinh trùng với bờ không rõ nét, nhận định khó hơn.

- Điều trị: bệnh dai dẳng, hay tái phát, dù điều trị lâm sàng giảm, xét nghiệm ký sinh trùng âm tính vẫn nên điều trị tiếp.

• Thường dùng hai loại: arsenic và họ nitro-5- iminazol. Biệt dược Gynoplix, viên nền có 0,25g As. Đặt âm đạo vào buổi tối khi đi nằm. Điều trị trong 10-20 ngày.
• Thuốc thuộc họ Nitri-5 imidazol có Flagyl, Klion (metronidazol) 0,25g uống 0,500-0,750g/ngày trong 10 ngày, kèm đặt viên Flagyl, Klion âm đạo. Nghỉ thuốc 10 ngày, điều trị tiếp đợt hai.
• Có thể điều trị, uống Fasigyne 500mg, hay Naxogyn 100mg (thuốc thuộc họ Nitro-5 imidazol), liều duy nhất 2000g, 30 ngày sau uống nhắc lại.
• Phải điều trị đồng thời cho cả nam giới cho uống metronidazol.

2.1.2. Viêm âm đạo do nấm

- Nấm gây bệnh ở niêm mạc âm đạo chủ yếu là Candida Albicans, Tropicalis, krusei (còn gọi là monilia). Bệnh hay gặp ở người có thai, đái tháo đường.

- Triệu chứng: rất ngứa (âm hộ, âm đạo).

• Khí hư ít, như bột, hoặc sánh, có khi trông như vẩy nhỏ.
• Âm hộ, âm đạo đỏ xẫm, khí hư trắng, như vẩy nhỏ.
• Bôi dung dịch lugol, âm đạo bắt mầu nâu xẫm, nham nhở những mảng nhỏ không hoặc ít bắt mẫu với lugol.
• Lấy khí hư làm tiêu bản, nhuộm Fuchin sẽ thấy sợi nấm, bào tử nấm như hình hạt thóc. Hoặc trên tiêu bản có khí hư, giỏ dung dịch KOH 5% rồi soi tươi sẽ thấy các tế bào tan đi và hình các sợi nấm. Để định "típ" nấm Candida, cần phải cấy bệnh phẩm trong môi trường riêng.

- Điều trị: Viên nén âm đạo Nystatin 100.000 đơn vị, đặt vào âm đạo vào buổi tối trong 20 ngày hoặc Gynopevaryl 150mg, (Econazole) hay Gynodaktarin 400mg. (miconazole) đặt vào âm đạo. Các viên đạn trên trong ba ngày liền. Cùng với thuốc phải kết hợp với các biện pháp vệ sinh ngoài bộ phận sinh dục, vệ sinh quần lót (bằng vải).

2.1.3. Viêm âm đạo do vi khuẩn thường

• Bệnh hay gặp ở những người đã mãn kinh, đã bị cắt 2 buồng trứng, ở em gái trước tuổi dậy thì.
• Triệu chứng: khí hư vàng như mủ, có thể lẫn ít máu. Âm đạo sung huyết đỏ.
• Điều trị: đặt thuốc kháng sinh tại âm đạo, phối hợp với estrogen đặt âm đạo như Colposeptin, thuốc vừa có tác dụng sát khuẩn và tác dụng estrogen tại niềm mạc âm đạo. Điều trị trong 20 ngày liền.

2.1.4. Viêm âm đạo do vi khuẩn lậu

• Thường kèm theo viêm âm hộ, viêm cổ tử cung.
• Triệu chứng: ra nhiều khí hư, đặc trắng hay xanh dục.
• Đái buốt: thăm âm đạo; đau, thành âm đạo đỏ, lổn nhổn hạt xùi. Bệnh dễ chuyển sang hình thái mạn tính, viêm niệu đạo, viêm tuyến Bartholin.
• Xét nghiệm khí hư, nhuộm Gram thấy song cầu hình hạt cà phê.
• Phải điều trị cả nam giới.

2.1.5. Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis

• Là loại Gr (-), hình que.
• Triệu chứng: khí hư, nhiều, hôi, dục, tăng lên quanh thời kỳ phóng noãn, trước kinh. Khí hư có mùi hôi. Ngứa.
• Niêm mạc âm đạo bình thường, khí hư đục dính vào âm đạo.
• Lấy khí hư soi tươi sẽ thấy tập hợp tế bào có nhiều trực khuẩn hình gây bám. Hoặc trên tiêu bản có khí hư, giỏ dung dịch KOH 10% có mùi tanh cả.
• Điều trị: Ampicillin 2g/ngày trong 10 ngày hay Amoxicillin 1g/ngày trong 10 ngày.

2.2. Viêm tuyến Bartholin

• Mầm bệnh thường do vi khuẩn lậu, các vi khuẩn khác như liên cầu, tụ cầu hoặc trực khuẩn Chlamydia từ viêm âm hộ nhiễm khuẩn lan đến tuyến Bartholin, có khi uống tiết bị tắc, tuyến biến thành nang và bị nhiễm khuẩn thứ phát, bệnh có thể gặp trong trường hợp cắt tầng sinh môn.
• Viêm tuyến Bartholin có hai hình thái cấp và mạn tính.

2.2.1. Viêm tuyến Bartholin cấp

• Bệnh nhân đau ở vùng âm hộ, thường đau một bên, đi đứng đều đau. Viêm lúc đầu khu trú sau lan toả, phát triển có mủ.
• Khám bằng cách nắn môi nhỏ giữa ngón cái và ngón trỏ sẽ thấy một khối có khi to bằng quả trứng, rắn, tròn đều. Nắn thấy đau, bóp sẽ thấy mủ chảy ra ở cửa tuyến, ở mặt trong môi nhỏ.

2.2.2. Viêm tuyến Bartholin mạn

• Hình thái thường xảy ra sau đợt điều trị viêm tuyến Bartholin cấp, điều trị không triệt để hoặc đã chích.
• Hoàn cảnh xuất hiện sau khi kinh nguyệt, hoặc mệt mỏi, sau khi giao hợp tuyến lại to lên, nắn thấy rắn, đau (không nhiều) và có ít mủ chảy ra.

2.2.3. Nang hoá

• Tuyến bị nang hoá sau viêm cấp, hay sau viêm mạn hoặc ống tiết bị tắc. Khi nang hoa, có thể sở thấy khối cứng, khư trú ở một bên, nang có thể ở vị trí nông, sâu. Nếu bị nhiễm khuẩn, nang trở thành khối áp xe có mủ.
• Cho mọi hình thái sau khi khám thực thể, cần lấy mủ tiết để xác định loại vi khuẩn; đồng thời lấy bệnh phẩm ở cả niệu đạo, cổ tử cung để xét nghiệm vi khuẩn.
• Điều trị: nội khoa.
• Do vi khuẩn Gr(-), điều trị bằng kháng sinh họ B Lactamin, nhóm Cephalosporin (1-2g/ngày trong 7 ngày).
• Với các vi khuẩn kỵ khí Gr (+), Gr (-), hay lậu cầu khuẩn: penicillin procain 5 x 106 UI/ngày, trong 7 ngày, hoặc Spectinomycin 2g/ngày, 1 lần. Cũng có thể điều trị với kháng sinh nhóm quinolon như Péfloxacin 500mg liều duy nhất, hoặc Fuxacin 200mg x 02 lần/ngày trong 05-07 ngày.
• Với Chlamydia: doxycyclin 200mg/ngày, điều trị trong 10 ngày.
• Ngoại khoa: Chích, mở rộng ống tiết, huỷ các ngăn vách, dẫn lưu trong 2-3 ngày. Với thể mạn tính hay nang hoá: Bốc tách vỏ, chú ý hay chảy máu vì có thể chạm thương vật hành xốp gây huyết tụ. Sau điều trị ngoại khoa, di chứng là giao hợp đau.

2.3. Viêm cổ tử cung

• Có 2 hình thái viêm cổ tử cung. Viêm ngoài cổ tử cung và viêm trong cổ tử cung. Viêm ngoài cổ tử cung hay gặp nhiều hơn.
• Mầm bệnh trong viêm ngoài cổ tử cung cũng giống như trong viêm âm đạo (do, Trichomonas âm đạo, nấm, vi khuẩn thưởng, vi khuẩn lậu) riêng viêm trong cổ tử cung, các mầm bệnh chủ yếu là vi khuẩn lậu, Chlamydia, do vi khuẩn thưởng, virus hecpét its hown.

2.3.1. Viêm ngoài cổ tử cung

• Viêm ngoài cổ tử cung do Trichomonas, nấm, vi khuẩn thường: triệu chứng và chẩn đoán như trong viêm âm đạo.
• Trong trường hợp viêm cổ tử cung do mầm bệnh phối hợp và tiến triển nặng hơn thì sẽ thấy ở cổ tử cung có diện loét nông hay sâu, biểu mô lát bị mất, tổn thương đỏ hơn chỗ bình thường. Diện loét bao quanh cổ tử cung, vết loét chảy máu khi chạm vào.
• Làm nghiệm pháp với nitrat bạc 3% sẽ thấy bờ và đáy vết loét có màu trắng. Viêm ngoài cổ tử cung thường hay phối hợp với lộ tuyến cổ tử cung.
• Viêm ngoài cổ tử cung do lậu cầu khuẩn sau khi đã gây viêm cấp tính ở âm hộ, âm đạo vĩ khuẩn lan tới cổ tử cung. Cổ tử cung đỏ tấy, sần sùi hoặc loét. Khí hư nhiều, xanh phối hợp có mủ. Kèm theo triệu chứng chung là sốt đau hạ vị, đau vùng lưng, đái buốt. Xét nghiệm khí hư tháy lậu cầu khuẩn.

2.3.2. Viêm trong cổ tử cung do lậu cầu khuẩn: khí hư ra nhiều, đục, màu xanh, có mủ (có thể lẫn máu). Cổ tử cung phình to, niêm mạc ống cổ tử cung đỏ, cặp cổ tử cung giữa hai ngành mỏ vịt thấy khí hư mủ chảy ra.

• Xét nghiệm khí hư: nhiều bạch cầu, trên 10 bạch cầu trong một vị trường, có lậu cầu khuẩn.
• Viêm trong cổ tử cung do Chlamydia. Có thể không có triệu chứng, nhưng thường khí hư nhầy mủ, lây lan từ nam giới có viêm niệu đạo do Chlamydia.
• Xét nghiệm ELISA với kháng thể đơn dòng (clôn), xét nghiệm đặc hiệu, nhưng kém nhạy với nhiễm khuẩn nhẹ.

2.3.3. Chẩn đoán

- Chẩn đoán phân biệt

• Với lộ tuyến cổ tử cung: Lộ tuyến cổ tử cung là tổn thương trong đó biểu mô trụ của ống cổ tử cung phát triển và thay thế biểu mô lát của mặt ngoài cổ tử cung bị huỷ hoại. Về đại thể, nhìn lộ tuyến như là một tổn thương loét, nếu làm nghiệm pháp acid acetic 3% sẽ thấy tổn thương màu trắng, có những hạt như chùm nho.
• Với lao và ung thư cổ tử cung. Trong viêm cổ tử cung, hình thái loét thì về đại thể, nhìn khó phân biệt được với loét do lao hay loét do ung thư. Diện loét lao, ung thư thường không đều, sần sùi, hoặc cục nhỏ, chạm vào dễ chảy máu. Để chẩn đoán xác định cần phải chẩn đoán tế bào học khối u và sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

- Hậu quả

•  Viêm cổ tử cung cũng là một trong nhiều nguyên nhân gây vô sinh nguyên phát. Do viêm nên chất nhầy cổ tử cung có thể đặc lẫn mủ làm cản trở sự thâm nhập của tinh trùng. Điều trị khỏi viêm cổ tử cung thì lại có thai.
•  Với ung thư cổ tử cung. Viêm cổ tử cung là một trong những yếu tố thuận lợi cho việc phát sinh ung thư cổ tử cung. Trong lộ tuyến cổ tử cung, viêm đã biến đổi các tế bào biểu mô, gây những rối loạn về trưởng thành và biệt hoa của tế bào trong giai đoạn tái tạo của lộ tuyến. Một trong những biện pháp tích cực để phòng ung thư cổ tử cung là phải điều trị các tổn thương viêm cổ tử cung

2.3.4. Điều trị

• Điều trị viêm cổ tử cung phải xác định được mầm bệnh, nguyên nhân cầu viêm cổ tử cung. Cách điều trị theo nguyên nhân đã được trình bày ở phần viêm âm đạo, hoặc viêm tuyến Bartholin.

2.4. Viêm niêm mạc tử cung

• Trong phụ khoa, viêm niêm mạc tử cung ít gặp, mầm bệnh do vi khuẩn lậu (N. Gonorrhea) và Chlamydia.
• Vi khuẩn lậu từ cổ tử cung lan từ đường sinh dục ngoài vào niêm mạc tử cung. Nói chung viêm niêm mạc tử cung thường kèm theo với viêm cổ tử cung và viêm phần phụ cấp tính.
• Triệu chứng lâm sàng: Sau giao hợp vài ngày khí hư ra nhiều, như mủ, đặc, mầu xanh. Tử cung to, nắn vào tử cung bệnh nhân kêu đau. Xét nghiệm hoặc cấy khí hư thấy vi khuẩn lậu.
• Điều trị theo nguyên nhân. Ít gặp hình thái viêm niêm mạc tử cung mạn tính. Viêm niêm mạc tử cung do Chlamydia thường chỉ gây khí hư nhầy, đục hoặc không có triệu chứng chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm khí hư lấy từ buồng tử cung, thường khó thực hiện.

2.5. Viêm phần phụ

• Viêm phần phụ là loại nhiễm khuẩn khá phổ biến. Vòi trứng, buồng trứng, dây chẳng đều có thể bị viêm nhiễm, nhưng tổn thương ở vòi trứng là quan trọng. Tổn thương ở buồng trứng thường là xơ nang hoá.
• Xác định tỷ lệ viêm phần phụ thường khó, nhất là ở những trường hợp viêm phần phụ do Chlamydia, mặt khác những bệnh lây truyền qua đường tình dục là hình thức lan truyền và làm tăng tỷ lệ viêm phần phụ. Dụng cụ tử cung, những thủ thuật ở tử cung cũng là nguyên nhân gây viêm phần phụ.
• Các mầm bệnh: Streptococcus, Staphylococcus, Colibacillus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasme, Neisseria gonorrhea, Chlamydia...
• Điều trị hình thái cấp phải triệt để, tránh để chuyển sang hình thái mạn. Hình thái mạn thường gây hậu quả vô sinh thứ phát và giảm sức lao động.

2.5.1. Viêm phần phụ cấp tính

Do vi khuẩn lậu hay vi khuẩn khác thì triệu chứng lâm sàng đều giống nhau, nhưng viêm phần phụ di vi khuẩn neisseria gonorrhea thì tiến triển và tiên lượng xấu hơn.

– Triệu chứng.

+ Triệu chứng cơ năng: đau và sốt.

• Đau: đau vùng hạ vị, thường đau cả hai bên hố chậu, nhưng bao giờ một bên cũng đau trội hơn bên kia. Đau liên tục, có lúc đau dữ dội hơn. Khi một bệnh nhân nữ đau ở hạ vị và ra khí hư thì phải nghĩ đến viêm phần phụ, vì trong viêm cổ tử cung không bao giờ đau ở hạ vị.
• Sốt: nhiệt độ tăng vừa phải, ít khi sốt cao, mạch nhanh.

+ Triệu chứng thực thể:

• Nắn bụng: bệnh nhân thấy đau khi nắn vùng hạ vị, trên xương vệ.
• Thăm hai bên túi cùng, bệnh nhân đau chói, một bên có thể đau nhiều hơn bên kia.
• Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng sẽ thấy. Khối nề cạnh tử cung, là triệu chứng quan trọng. Khi quá trình viêm chưa lan toả, sẽ nắn thấy vòi trứng căng thành một khối có ranh giới, ấn vào rất đau. Viêm nhiễm lan toả thì các bộ phần chung quanh dính với vòi trứng làm thành một khối nề to, không ranh giới, rất đau, khi đó thành bụng sẽ có phản ứng.
• Một dấu hiệu nữa di động tử cung khó và rất đau vì các bộ phận trong tiểu khung đã dính vào với nhau.

- Chẩn đoán

+ Chẩn đoán xác định: dựa vào tiền sử có bị bệnh lây truyền qua đường tình dục, hoặc nhiễm khuẩn sau một thủ thuật ở buồng tử cung và các triệu chứng đau hạ vị, sốt, có khối nề cạnh tử cung, ấn đau.

+ Chẩn đoán phân biệt với:

• Viêm ruột thừa: viêm phần phụ thường đau cả hai bên, điểm đau của phần phụ bên phải thấp hơn điểm đau viêm ruột thừa. Trong viêm ruột thừa, nắn cùng đổ bên không đau. Nằm nghỉ, chườm đá thì các triệu chứng viêm phần phụ sẽ giảm. Viêm phúc mạc tiểu khung: thường xảy ra sau sẩy thai, sau đẻ. Thể trạng nhiễm khuẩn rõ, sốt cao dao động, vùng hố chậu có phản ứng thành bụng.
• Viêm tổ chức quanh tiểu khung. Chỉ xảy ra do bị nhiễm khuẩn sau đẻ, trong trường hợp cổ tử cung bỉ ách kéo lên cao, sau sẩy thai. Nhiễm khuẩn từ dưới lan lên đáy dây chằng rộng. Ba, bốn ngày sau đẻ, sẩy thai bệnh nhân sốt, đau hạ vị, vùng bẹn, có dấu hiệu viêm cơ đáy chậu. Khám thấy khối nề cứng, ở thấp hơn so với viêm phần phụ.
• U nang buồng trứng xoắn: Trong trường hợp này thì đau đột ngột, dữ dội hơn. Khám thấy ở phần phụ một khối tròn hơn, cùng đồ bên không đau. Không có tiền sử nhiễm khuẩn đường sinh dục.
• Chửa ngoài tử cung: có tiền sử như có thai. Đau thường ở một bên hố chậu. Khám thấy khối đau bờ không rõ cạnh tử cung. Xét nghiệm hCG dương tính, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường sinh dục.

- Tiến triển: phụ thuộc vào cách điều trị có khẩn trương, tích cực hay không. Tiến triển tốt: khỏi về lâm sàng, hết sốt và đau, toàn thân khá lên. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh thường có những tổn thương mạn ở ống dẫn trứng.

• Tiến triển thành hình thái mạn: Các triệu chứng giảm đi một thời gian, rồi tái phát một đợt bán cấp tính sau thủ thuật đốt điện cổ tử cung, chụp tử cung - vòi trứng, bơm hơi vòi trứng, hoặc sau một lao động nặng. Do vậy, làm thủ thuật trên bệnh nhân có viêm phần phụ phải rất thận trọng.
• Tiến triển thành ổ áp xe tiểu khung hoặc túi mủ vòi trứng. Khám thấy một khối căng mọng có bờ, ấn đau.

– Các di chứng:

• Tắc vòi trứng hay hẹp chít gây vô sinh thứ phát hay bị chửa ngoài tử cung. Đau bụng mạn tính: Đau tăng sau kinh nguyệt, sau giao hợp, làm việc nặng. Có kèm ra huyết giữa vòng kinh.

- Điều trị: điều trị nội khoa là chính.

• Kháng sinh: Làm kháng sinh đồ, lưu ý đến hiện nay chủng tụ cầu vàng đều kháng với kháng sinh họ penicillin. Có thể điều trị bằng kháng sinh họ Cephalosporin hay kháng sinh họ Lincosanid kết hợp một aminosid. Kháng sinh kéo dài thêm 3-5 ngày sau khi nhiệt độ bình thường.
• Điều trị toàn thân: nghỉ ngơi, chườm lạnh ở vùng hạ vị, sinh tố C liều cao, dinh dưỡng tốt và chống táo bón.
• Điều trị ngoại khoa khi có biến chứng như apxe Douglas, chích rạch và dẫn lưu qua cùng đồ Douglas.

2.5.2. Viêm phần phụ mạn tính

- Sau điều trị viêm phần phụ cấp, tuy các triệu chứng lâm sàng giảm, nhưng ở vòi trứng còn những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng, tổn thưởng giải phẫu bệnh lý tổn tại. Chlamydia thường khu trú tiềm tàng lâu dài ở vòi trứng, và thường không có triệu chứng lâm sàng.

- Thương tổn vòi trứng có thể có những hình thái sau đây:

• Tắc vòi trứng ở phần kẽ, co.
• Tắc ở loa vòi trứng, có kèm hay không với ứ nước vòi trứng.
• Viêm vòi trứng dính với buồng trứng, với hố chậu.

- Triệu chứng

+ Triệu chứng cơ năng

• Đau: đây là tử cung phổ biến nhất. Đau vùng hạ vị, hay đau hai bên hố chậu. Đau thay đổi về cường độ, thời gian, từng cơn hay liên tục. Đau tăng lên khi làm việc nặng, đi lại nhiều. Nằm nghỉ thì bớt đau.
• Đau làm ảnh hưởng đến năng suất lao động, buộc bệnh nhân phải nghỉ việc một thời gian.
• Khí hư: trong đợt đau hay ra khí hư (khí hư từ vòi trứng vào buồng tử cung rồi ra ngoài trong mỗi cơn đau).
• Có khi ra máu thất thường trước và sau kinh nguyệt, hoặc rong kinh. Đó là do sự tồn tại ở các nang bọc noãn ở buồng trứng đa nang.
• Đôi khi có những triệu chứng như hội chứng trong thời kỳ phóng noãn: đau, ra huyết, khí hư. Có thể đủ cả ba triệu chứng hoặc không. Thường không sốt.

+ Triệu chứng thực thể

• Thăm âm đạo phối hợp với nắn bụng sẽ thấy: L tử cung di động hạn chế, khi di động thì đau. Cổ thể nắn thấy khỏi viêm ở phần phụ, do vòi trứng dính vào buồng trứng làm thành một khối, vị trí khối này cạnh tử cung, ranh giới không rõ. ấn vào khối bệnh nhân đau. Hoặc nắn thấy một dây rắn cạnh tử cung, túi cùng nề.
• Chụp tử cung - vòi trứng có thể thấy hình ảnh vòi trứng giãn to. Việc chụp phải hết sức thận trọng, tránh gây viêm kịch phát và lan rộng.

- Chẩn đoán

+ Chẩn đoán xác định: dựa vào có tiền sử viêm phần phụ cấp, dựa vào các triệu chứng kể trên cộng với khám thực thể có đau cạnh tử cung, và tử cung kém di động.

+ Chẩn đoán phân biệt

•  U nang buồng trứng: Khi viêm phần phụ có ở nước vòi trứng thì triệu chứng thực thể rất giống với u nang buồng trứng nhỏ,
• Chửa ngoài tử cung (thể chưa vỡ). Trong thời kỳ phóng noãn, đôi khi viêm phần phụ HCG (-) có đau, ra huyết bất thường nên triệu chứng giống như chửa ngoài tử cung. Trong viêm phần phụ nếu bệnh nhân được nghỉ, chườm đá, các triệu chứng sẽ giảm.

- Tiến triển:

• Thường kéo dài, bệnh nhân hay bị đau tái phát sau lao động nặng, đi lại nhiều.
• Có khi tái phát thành đợt cấp tính sau thủ thuật ở cổ tử cung, hay ở buồng tử cung.

- Điều trị: điều trị nội khoa là chính: Nghỉ ngơi, làm việc nhẹ, tránh đi lại nhiều, sinh hoạt điều độ.

• Khi đau nhiều, ra khí hư: điều trị bằng kháng sinh nhóm Lincosanid phối hợp với Aminosid.
• Điều trị tại chỗ bằng lý liệu pháp sóng ngắn. Các sóng tạo nên ở dòng điện có tần số cao kích thích khả năng trao đổi tế bào, sức đề kháng tế bào được tăng cường. Chạy sóng ngắn từ 10-12 buổi, mỗi lần từ 15 phút đến nửa giờ, và không điều trị sóng ngắn ở hình thái bán cấp, trong lúc có kinh.
• Điều trị ngoại khoa: rất hãn hữu. áp dụng khi viêm phần phụ có biến chứng đau nhiều, liên tục có khối rõ, ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng lao động, bệnh nhân không có nguyện vọng sinh đẻ nữa. Mổ cắt tử cung bán phần và cả khối phần phụ dính gồm vòi trứng, buồng trứng.