Viêm mủ nội nhãn nội sinh - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm mủ nội nhãn (VMNN) nội sinh là tình trạng viêm các tổ chức trong nhãn cầu, đặc trưng bởi sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân gây hoại tử mủ do các tác nhân gây bệnh đi đến mắt qua đường máu, dẫn đến hình thành mủ trong tiền phòng và dịch kính.

2. NGUYÊN NHÂN

• Tác nhân gây viêm nội nhãn (có thể là vi khuẩn hay gặp như phế cầu, trực khuẩn mủ xanh; vi rút, kí sinh trùng, nấm), thường đến mắt theo đường máu do nhiễm trùng từ một cơ quan khác ở gần mắt như: tai mũi họng, răng hàm mặt ... hoặc đến từ cơ quan ở xa mắt (như thận, xương, nội tâm mạc ...) hoặc do nhiễm khuẩn huyết hay do tiêm truyền tĩnh mạch.
• Điều kiện thuận lợi: viêm mủ nội nhãn hay gặp ở trẻ em suy giảm miễn dịch hoặc ốm lâu ngày.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

•  Đau nhức mắt, đỏ mắt
•  Nhìn mờ tùy mức độ, nhưng thường nhanh và nhiều

- Triệu chứng thức thể

•  Phù mi, cảm giác thể mi (+)
•  Mắt kích thích, kèm cương tụ kết mạc, cương tụ rìa
•  Phù giác mạc, có thể có tủa sau giác mạc
•  Xuất tiết ở diện đồng tử, dính bờ đồng tử
•  Phản ứng tiền phòng (như Tyndall tiền phòng; mủ tiền phòng)
•  Thể thủy tinh có thể đục hoặc hóa mủ
•  Viêm, mủ trong dịch kính tùy mức độ từ nặng đến nhẹ, mủ dịch kính có thể loãng, lơ lửng từng dây trong dịch kính, có thể đặc.
•  Đáy mắt: trong viêm mủ nội nhãn nội sinh cấp tính thường không soi được đáy mắt do mủ trong dịch kính che lấp, nếu còn soi được có thể gặp tổn thương võng mạc và hắc mạc.

- Triệu chứng toàn thân

• Trẻ có thể có sốt, quấy khóc do đau nhức mắt

b. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm vi sinh

Chẩn đoán chính xác tác nhân gây viêm mủ nội nhãn nội sinh rất quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị bệnh. Để xác định tác nhân gây bệnh cần lấy bệnh phẩm từ chọc hút dịch tiền phòng, hoặc dịch kính (tốt nhất khi chưa điều trị kháng sinh) để xét nghiệm:

+ Vi sinh tế bào: soi tươi, soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn (NCVK) và làm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh thích hợp cho điều trị nhiễm trùng mắt và nhiễm trùng toàn thân.

+ Vi sinh phân tử: PCR, ....

+ Cách lấy bệnh phẩm từ chọc hút tiền phòng và dịch kính:

•  Chọc hút dịch tiền phòng: dùng kim 25G, chọc qua rìa giác mạc vào tiền phòng và hút 0,1 ml dịch để làm xét nghiệm. Sau đó cho bệnh phẩm vào ống nghiệm vô khuẩn có đậy kín và đưa ngay đến phòng xét nghiệm.
•  Chọc hút dịch kính: bằng kim hút cỡ 23, chọc qua pars plana và DK trước, hút 0,2 ml DK làm xét nghiệm. Ngoài ra có thể lấy mủ DK bằng cắt DK lấy mủ xét nghiệm, đồng thời cắt mủ trong DK để điều trị, có thể kết hợp đưa kháng sinh vào nội nhãn.
•  Nuôi cấy vi khuẩn mủ DK hoặc máu khi trẻ đang sốt.

- Siêu âm:

• Xác định tình trạng dịch kính, võng mạc (siêu âm đặc biệt có giá trị khi bệnh nhân có dính bít đồng tử do viêm, không quan sát được phía sau).

- Các xét nghiệm cần làm thêm về toàn thân

•  Phân tích máu, nước tiểu
•  Khám toàn thân, TMH, RHM ... để phát hiện các ổ viêm nhiễm có thể là nguyên nhân dẫn đến VMNN nội sinh

c. Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn cần dựa vào các bằng chứng sau:

•  Biểu hiện lâm sàng (như triệu chứng ở mục a)
•  Kết quả siêu âm: có đục dịch kính nhiều, có mủ dịch kính
•  Kết quả xét nghiệm vi sinh

d. Chẩn đoán phân biệt:

•  Viêm kết mạc cấp ở trẻ em
•  Viêm màng bồ đào trước, viêm màng bồ đào sau
•  Với u nội nhãn (đặc biệt là ở trẻ em, tốt nhất là dựa vào siêu âm, chụp cộng hưởng từ).
•  Xuất huyết dịch kính

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

•  Tìm nguyên nhân và điều trị
•  Bảo về tổ chức nhãn cầu
•  Tăng cường miễn dịch cơ thể
•  Điều trị sớm, tích cực ngay từ đầu.
•  Chống nhiễm khuẩn
•  Chống viêm
•  Chống dính
•  Kết hợp điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

b. Điều trị cụ thể

Tại mắt:

- Chống nhiễm khuẩn: dùng ngay kháng sinh phổ rộng; khi có kết quả vi sinh điều trị theo kháng sinh đồ.

+ Tra mắt: tốt nhất chọn các kháng sinh được khuyến cáo có thể ngấm vào tiền phòng. Có thể dùng một trong các thuốc sau tra 4-6 lần /ngày:

•  Nhóm Quinolones.
•  Nhóm Aminosid.
•  Tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu.

+ Tiêm nội nhãn: Tốt nhất theo kháng sinh đồ. Tùy loại kháng sinh mà có liều lượng khác nhau và liều cũng khác nhau giữa người lớn và trẻ em. Số lượng tiêm nội nhãn: 0,1ml; kháng sinh khác nhau tiêm riêng. Đối với trẻ em cần gây mê để tiêm. Các kháng sinh thường được sử dụng là:

•  Nhóm Glycopeptid kết hợp với Ceftazidim 2mg/0,1ml hoặc kết hợp với Amikacin 0,4mg/0,1ml.
•  Kháng sinh chống nấm như Amphotericin B.

+ Tiêm nhắc lại: tùy theo tiến triển của bệnh và đáp ứng của mắt với tiêm. Có thể tiêm nhắc lại sau 48 giờ và không nên tiêm quá 3 lần.

+ Có thể kết hợp tiêm kháng sinh và corticoid nội nhãn.

+ Sau tiêm nội nhãn cần cho thuốc hạ nhãn áp và chú ý theo rõi biến chứng có thể xảy ra khi tiêm nội nhãn như:

•  Tăng nhãn áp
•  Chọc vào thể thủy tinh gây đục, vỡ thể thủy tinh
•  Xuất huyết nội nhãn do chọc vào mạch máu
•  Rách võng mạc

- Chống viêm:

+ Thuốc chống viêm Steroid có thể kết hợp kháng sinh, tra 4 lần/ngày.

Dùng một trong các thuốc sau:

•  Prednisolone
•  Bethamethasone
•  Fluorometholone
•  Hydrocortisol
•  Tobramycine kết hợp Dexamethasone, Maxitrol, Poly – pred (Dexa + Neo + Polymycine B), ...

+ Thuốc không Steroid tra 4 lần/ngày.

- Chống dính đồng tử: tra Atropin 1-4%. Trong trường hợp theo dõi thấy vẫn không tách dính được đồng tử thì cần tiêm tách dính 4 điểm (pha atropin 1% với adrenalin 1%).

-Toàn thân:

+ Kháng sinh (nên theo kháng sinh đồ, liều dùng theo cân nặng bệnh nhân): Có thể theo đường uống, tiêm bắp, tốt nhất là tiêm truyền tĩnh mạch để điều trị ổ nhiễm trùng nguyên phát hoặc nhiễm trùng huyết) Các kháng sinh có thể dùng là: Cephalossporin thế hệ 3 liều 30 – 100mg/kg/ngày, chia làm 2 hay 3 lần.

+ Chống viêm (liều dùng theo cân nặng bệnh nhân): có thể dùng đường uống, tiêm bắp, đường tĩnh mạch hoặc kết hợp. Liều 0,8 – 1,2mg/kg/ngày, dung một lần vào buổi sáng.

•  Thuốc uống: viên Prednisolone 5mg, Medrol 4mg, Medrol 16mg...
•  Tiêm bắp: Dexamethasone 4mg hoặc 16mg
•  Tiêm tĩnh mạch: Solu – medrol 40mg

+ Giảm phù: Alphachymotrypsin 4 – 6 viên/ngày chia 2 – 3 lần.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Viêm mủ nội nhãn là một bệnh nặng, tiến triển nhanh có thể gây tổn hại nặng về chức năng thị giác và giải phẫu dẫn tới mù lòa.
•  Nếu được điều trị sớm, tích cực; đúng qui trình bệnh có thể đỡ, mủ nội nhãn có thể loãng ra và tiêu bớt, chức năng thị giác có thể được phục hồi.
•  Nếu muộn, bệnh thường tiến triển nặng, dẫn tới viêm toàn nhãn hoặc viêm tổ chức hốc mắt, không phục hồi được thị lực.

6. PHÒNG BỆNH

•  Điều trị sớm và tích cực các ổ nhiễm khuẩn tại mắt và toàn thân.
•  Khi có dấu hiệu đỏ mắt cần đi khám ngay ở các cơ sở chuyên khoa mắt.