Viêm loét giác mạc do nấm - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

Loét giác mạc do nấm là hiện tượng mất tổ chức giác mạc do hoại tử, gây ra bởi một quá trình viêm trên giác mạc do nấm, là một nguyên nhân gây mù loà.

2. NGUYÊN NHÂN

Có nhiều loại nấm có thể gây viêm loét giác mạc: Aspergillus Fumigatus, Fusarium Solant, Candida Albicans, Histoblasma, Cephalosporum,...

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

•  Đau nhức mắt, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt.
•  Nhìn mờ hơn, có thể chỉ cảm nhận được ánh sáng.

- Triệu chứng thực thể

•  Kết mạc cương tụ rìa.
•  Trên giác mạc có một ổ loét ranh giới rõ, bờ gọn thường có hình tròn hoặc hình bầu dục. Đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử dày, đóng thành vảy gồ cao, bề mặt vảy khô ráp và khó bóc.
•  Xung quanh ổ loét có thẩm lậu, mặt sau giác mạc ở vị trí ổ loét có thể có màng xuất tiết bám.
•  Tiền phòng có thể có ngấn mủ. Mủ thường xuất hiện rồi mất đi, xuất hiện nhiều lần như vậy.
•  Mống mắt cũng có thể phù nề, mất sắc bóng. Đồng tử thường co nhỏ, có thể dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, tuy nhiên khó quan sát.

- Cận lâm sàng

•  Bệnh phẩm: là chất nạo ổ loét.
•  Soi tươi, soi trực tiếp: thấy có nấm.
•  Nuôi cấy trên trường Sabouraud có đường: xác định được loại nấm gây bệnh.

b. Chẩn đoán phân biệt

•  Loét giác mạc do vi khuẩn: ổ loét ranh giới không rõ, đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử bẩn. Làm xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy vi khuẩn.
•  Loét giác mạc do virus Herpes: ổ loét có hình cành cây hoặc địa đồ, nhu mô xung quanh thẩm lậu ít. Xét nghiệm tế bào học chất nạo bờ ổ loét sẽ thấy một trong các hình ảnh: Tế bào nhiều nhân hiện tượng đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa nhân, tế bào thoái hóa nhân trương hoặc tìm thấy tiểu thế Lipschutz. Xét nghiệm PCR chất nạo bờ ổ loét hoặc thủy dịch sẽ tìm được gen của virus Herpes.
•  Loét giác mạc do Amip (Acanthamoeba): giác mạc có ổ loét tròn hoặc bầu dục, xung quanh có vòng thẩm lậu đặc (áp xe vòng). Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy Acanthamoeba.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

•  Điều trị bằng phối hợp các loại thuốc kháng nấm đặc hiệu, phối hợp với thuốc kháng sinh tra tại mắt để phòng bội nhiễm.
•  Thuốc chống viêm non-steroid tra tại mắt, uống.
•  Dinh dưỡng: Tăng cường hàn gắn tổn thương: Tra tại mắt, uống.
•  Phối hợp điều trị triệu chứng và biến chứng.
•  Phối hợp điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

b. Điều Trị cụ thể

- Tại mắt:

•  Natamycin: tra mắt 10 – 15 lần mỗi ngày tuỳ mức độ nặng của bệnh.
•  Ketoconazole: tra mắt 10 - 15 lần mỗi ngày.
•  Ngoài ra có thể phối hợp dùng amphotericin B pha với glucose 5% để nhỏ mắt với nồng độ 0,15% hoặc truyền rửa mắt liên tục với nồng độ 0,02%.
•  Nếu ổ loét nặng kèm theo mủ tiền phòng có thể tiêm tiền phòng amphotericin B (mỗi lần tiêm 5μg/0,1 ml), có thể tiêm 2 hoặc 3 lần cách nhau 1 tuần. Nếu ổ thẩm lậu đặc có thể tiêm nhu mô giác mạc (với liều lượng như tiêm tiền phòng).
•  Chấm lugol 5% vào ổ loét hàng ngày.
•  Điện di IK 2% hàng ngày.
•  Chống viêm non – steroid: tra mắt indomethacin.
•  Giãn đồng tử, liệt cơ thể mi: Atropin 1 – 4% tra mắt 4 lần mỗi ngày. Nếu đồng tử không giãn phải tiêm tách dính mống mắt (tiêm dưới kết mạc bốn điểm cạnh rìa) hỗn hợp: Atropin 1% và Adrenalin 0,1%.
•  Tăng cường dinh dưỡng.

- Toàn thân: Intraconazole 0,1g ngày uống 2 viên uống một lần sau ăn trong 20 đến 30 ngày.

Lưu ý: các thuốc uống chống nấm chống chỉ định dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Có thể dùng thuốc kéo dài tuỳ theo tiến triển của bệnh nhưng phải kiểm tra chức năng gan định kỳ cho bệnh nhân.

•  Uống : các vitamin.
•  Hạ nhãn áp: khi loét giác mạc gây tăng nhãn áp. Uống acetazolamide 250 mg ngày 2 viên chia 2 lần. Cần phối hợp với uống Kaldium 0,6 g, 2 viên mỗi ngày chia 2 lần để tránh mất kali.
•  Chống chỉ định tuyệt đối dùng corticoid.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

a. Tiến triển

Loét giác mạc do nấm là một bệnh nặng, điều trị khó khăn. Bệnh thường tiến triển nặng ở những bệnh nhân được điều trị muộn và đã dùng corticoid trước đó. Khi bệnh khỏi sẽ để lại sẹo trên giác, ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh.

b. Biến chứng và điều trị

•  Loét giác mạc doạ thủng hoặc thủng
•  Tăng nhãn áp dùng thuốc không đỡ có thể phải mổ lỗ dò.
•  Trường hợp loét giác mạc nặng có thể biến chứng sang viêm nội nhãn.

6. PHÒNG BỆNH

•  Luôn giữ gìn mắt sạch sẽ và tránh các sang chấn.
•  Khi bị chấn thương mắt (đặc biệt là chấn thương trên giác mạc) cần phải đến ngay các cơ sở y tế để rửa mắt và tra mắt bằng thuốc sát khuẩn (Betadin 5%).