Viêm loét giác mạc do vi khuẩn - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm loét giác mạc do vi khuẩn (bacterial keratitis) là hiện tượng mất tổ chức giác mạc do hoại tử gây ra bởi một quá trình viêm trên giác mạc do vi khuẩn, là một nguyên nhân thường gặp gây mù loà.

2. NGUYÊN NHÂN

Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm loét giác mạc

•  Vi khuẩn Gr(+): Staphylococcus aureus, Steptococcus pneumonia, Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium, Nocardia...
•  Vi khuẩn Gr(-): Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Hemophilus influenza,...

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

•  Đau nhức mắt, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt.
•  Nhìn mờ hơn, có thể chỉ cảm nhận được ánh sáng.

- Triệu chứng thực thể

•  Kết mạc cương tụ rìa.
•  Trên giác mạc có một ổ loét ranh giới không rõ, đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử bẩn. Khi nhuộm giác mạc bằng fluorescein 2% ổ loét sẽ bắt màu xanh, nếu ổ loét hoại tử nhiều sẽ có màu vàng xanh.
•  Giác mạc xung quanh ổ loét bị thẩm lậu.
•  Mống mắt cũng có thể bị phù nề, mất sắc bóng. Đồng tử thường co nhỏ, có thể dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, tuy nhiên khó quan sát.

b. Cận lâm sàng

•  Bệnh phẩm: là chất nạo ổ loét.
•  Soi tươi: thấy có vi khuẩn.
•  Soi trực tiếp: xác định vi khuẩn gram (+) hay gram (-).
•  Nuôi cấy vi khuẩn: xác định được các loại vi khuẩn gây bệnh: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh,...Nếu có điều kiện có thể kết hợp làm kháng sinh đồ để xác định kháng sinh điều trị phù hợp.

d. Chẩn đoán xác định

•  Ổ loét giác mạc có đặc điểm: bờ nham nhở, ranh giới không rõ, đáy thường phủ lớp hoại tử bẩn, giác mạc xung quanh thẩm lậu nhiều.
•  Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy vi khuẩn.

e. Chẩn đoán phân biệt

•  Loét giác mạc do nấm: một ổ loét ranh giới rõ, bờ gọn, đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử dày, đóng thành vảy gồ cao, bề mặt vảy khô ráp và khó bóc. Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy nấm.
•  Loét giác mạc do virus herpes: ổ loét có hình cành cây hoặc địa đồ, nhu mô xung quanh thẩm lậu ít. Xét nghiệm tế bào học chất nạo bờ ổ loét sẽ thấy một trong các hình ảnh: tế bào nhiều nhân, hiện tượng đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa nhân, tế bào thoái hóa nhân trương hoặc tìm thấy tiểu thể Lipschutz. Xét nghiêm PCR chất nạo bờ ổ loét hoặc thủy dịch sẽ tìm được gen của virus herpes.
•  Loét giác mạc do amip (acanthamoeba): giác mạc có ổ loét tròn hoặc bầu dục, xung quanh có vòng thẩm lậu đặc (áp xe vòng). Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy acanthamoeba.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc điều trị

•  Cần phải tìm được vi khuẩn gây bệnh và điều trị bằng kháng sinh nhạy cảm với loại vi khuẩn đó (dựa vào kháng sinh đồ), nếu không xác định được loại vi khuẩn gây bệnh cần phải dùng kháng sinh phổ rộng.
•  Điều trị bằng thuốc tra mắt là chính, có thể kết hợp với dùng đường toàn thân.
•  Phối hợp điều trị triệu chứng và biến chứng.
•  Điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

b. Điều trị cụ thể

Kháng sinh chống vi khuẩn (theo kháng sinh đồ). Nếu không có kết quả

kháng sinh đồ thì điều trị như sau:

- Thuốc tra mắt:

•  Nếu do vi khuẩn gram (-): tobramycin 0,3% hoặc levofloxacin 0,5%
•  Nếu do vi khuẩn gram (+): ofloxacin 0,3% hoặc moxifloxacin 0,5% hoặc gatifloxacin 0,5%. Hai thuốc sau có phổ kháng khuẩn rộng nên có thể dùng điều trị cả vi khuẩn gram (-). Cách dùng: Ngày đầu có thể tra mắt liên tục cách nhau 30 phút, những ngày sau tra mắt 10 lần/ ngày.

- Thuốc uống: có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau

•  Cefuroxime axetil 250 mg ngày uống 2-3 viên chia 2 lần, trong 5-7 ngày.
•  Ofloxacin 0,2 g ngày uống 2 viên chia 2 lần, trong 5-7 ngày
•  Truyền rửa mắt liên tục trong những trường hợp nặng bằng kháng sinh (gentamycin 4mg x2 ồng) và nước nuối sinh lý (nacl 0,9%) x 200 ml.

- Điều trị phối hợp

•  Chống viêm non- steroid: Tra mắt: dung dịch indomethacine 0,1% tra mắt 4 lần/ngày.
•  Giãn đồng tử, liệt cơ mi: Dùng atropin 1- 4 % tra mắt 2 lần mỗi ngày. Nếu đồng tử không giãn phải tiêm tách dính mống mắt (tiêm dưới kết mạc bốn điểm cạnh rìa) hỗn hợp: atropin 1% và adrenalin 0,1%.

- Tăng cường dinh dưỡng tại chỗ và toàn thân.

- Hạ nhãn áp: khi loét giác mạc gây tăng nhãn áp, loét dọa thủng hoặc thủng. Uống acetazolamide 250 mg 2 viên mỗi ngày chia 2 lần. Cần phối hợp với uống kali chloride 0,6 g uống 2 viên mỗi ngày chia 2 lần tránh mất kali.

- Tiêm huyết thanh tự thân dưới kết mạc: có tác dụng tăng cường dinh dưỡng cho giác mạc và hạn chế hoại tử giác mạc. Dùng trong những trường hợp loét hoại tử nhiều (đặc biệt do trực khuẩn mủ xanh).

- Chống chỉ định tuyệt đối dùng corticoid trong giai đoạn ổ loét đang tiến triển.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

a. Tiến triển

Loét giác mạc do vi khuẩn là một bệnh nặng, nhất là những bệnh nhân được điều trị muộn và đã dùng corticoid trước đó. Khi bệnh khỏi sẽ để lại sẹo trên giác, ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh.

b. Biến chứng

•  Loét giác mạc doạ thủng (phồng màng Descemet).
•  Tăng nhãn áp.
•  Trường hợp nặng có thể gây loét thủng giác mạc, viêm mủ nội nhãn.

6. PHÒNG BỆNH

•  Luôn giữ gìn mắt sạch sẽ, tránh những sang chấn vào mắt.
•  Khi bị chấn thương trên giác mạc cần phải phát hiện và điều trị kịp thời bằng các kháng sinh tra mắt để phòng biến chứng viêm loét giác mạc do vi khuẩn.