Sốt rét ở trẻ em - Bộ y tế 2015 

Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do kí sinh trùng Plasmodium gây nên, lây truyền theo đường máu. Bệnh lưu hành địa phương và có thể gây thành dịch. Bệnh truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi Anopheles. Ký sinh trùng sốt rét là một đơn bào, lớp Protozoa, họ Plasmodiidae, loại Plasmodium, có 4 loài gây bệnh ở người là P. falciparum, P. malariae, P. ovale, và P. Vivax. ở Việt Nam, chủ yếu là 2 loại P. Falciparum và P. Vivax. Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt thành cơn có chu kỳ, có thể có biến chứng nặng gây tử vong.

1. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh phải dựa vào 3 yếu tố cơ bản là: yếu tố dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét.

1.1. Yếu tố dịch tễ:

- Bệnh nhân đang sống trong vùng sốt rét hoặc đã mắc sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây. Nếu bệnh nhân có mặt ở vùng sốt rét trong thời gian ngắn, cần quan tâm đến thời gian từ khi vào vùng sốt rét đến khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên. Thời gian ủ bệnh của P. Falciparum là 9–14 ngày; P. Vivax là 12–17 ngày; P. Ovale là 16–18 ngày; và P. Malariae là 18–40 ngày; có thể kéo dài đến 6-12 tháng với P. Vivax.

- Có 7 vùng sốt rét được phân bố ở Việt Nam như sau:

•  Vùng I (Đồng bằng và đô thị): không có sốt rét lưu hành
•  Vùng II (Vùng trung du, đồi thấp, có nước chảy): sốt rét lưu hành nhẹ
•  Vùng III (Núi đồi, rừng thưa, có nước chảy): sốt rét lưu hành vừa
•  Vùng IV (Núi rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên): sốt rét lưu hành nặng.
•  Vùng V (Cao nguyên miền Bắc): sốt rét lưu hành nhẹ.
•  Vùng VI (Núi cao > 800 m ở miền Bắc, >1200m-1500m ở miền Nam): không có sốt rét lưu hành.
•  Vùng VII (ven biển nước lợ): sốt rét lưu hành mức độ khác nhau và không ổn định.

1.2. Lâm sàng:

1.2.1. Sốt :

- Với những đặc điểm riêng của sốt rét.

- Cơn sốt điển hình: 3 giai đoạn

• Giai đoạn rét run: Sau vài triệu chứng tiền triệu như ớn lạnh, rùng mình, trẻ bắt đầu rét run dữ dội, kéo dài từ 1-2 giờ, da tái nhợt, môi tím, chi lạnh, mạch nhanh, lách to ra, đái nhiều.
• Giai đoạn nóng: thân nhiệt tăng vọt 39-40oC, bệnh nhân thấy nóng, kèm theo mặt đỏ, mắt xung huyết đỏ, nhức đầu dữ dội, đau cơ, đau lưng, đau vùng gan, lách, buồn nôn, nôn, tiểu ít, mạch nhanh, nhịp thở nhanh...Giai đoạn này kéo dài 2-4 giờ, sau đó sốt giảm dần. Trường hợp nặng, trẻ có thể bị tử vong do các biến chứng suy gan, suy thận, co giật, thiếu máu nặng...
• Giai đoạn vã mồ hôi: sốt dần dần hạ, bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, có cảm giác khát nước, sau đó cảm thấy dễ chịu dần, giảm đau đầu, vùng gan, lách bớt đau và trở lại trạng thái gần bình thường.

+ Cơn sốt có tính chất chu kỳ: P. ovale và P. Vivax: cách mỗi 48 giờ; P. Malariae: Cách mỗi 72 giờ; P. Falciparum: cơn hàng ngày

- Cơn sốt không điển hình:

• Trường hợp sơ nhiễm (nhiễm lần đầu tiên): sốt cao liên tục vài ngày đầu, sau đó sốt cơn.
• Có nhiễm trùng khác kèm theo
• Trẻ nhỏ: từ 6 tháng đến 4 tuổi. Trẻ thường không có giai đoạn rét run, hay có co giật khi sốt cao, rối loạn tiêu hóa (nôn, tiêu chảy, đau bụng, chướng bụng), thiếu máu nhanh, lách to nhanh, hạ đường huyết, tăng men gan, suy thận cấp

1.2.2. Lách to:

Thời kỳ sơ nhiễm, lách to mềm và đau. Trường hợp sốt rét tái phát nhiều năm, lách to và chắc.

1.2.3.Thiếu máu:

Thiếu máu nhanh sau mỗi một cơn sốt, có thể thiếu máu nặng.

1.2.4.Vàng da:

Vàng da khi có tan huyết dữ dội, có thể đái huyết sắc tố; có thể không vàng da

1.2.5.Các triệu chứng khác: Gan to, da xạm, chậm phát triển thể chất...

1.2.6.Các biểu hiện của sốt rét nặng (sốt rét ác tính):

• Sốt rét thể não: Có hôn mê, rối loạn ý thức; co giật toàn thể tái diễn.
• Thiếu máu nặng, hạ đường huyết, toan chuyển hóa
• Suy hô hấp, phù phổi cấp, ARDS, shock
• Xuất huyết, vàng da, đái huyết sắc tố
• Lượng hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét cao (> 5% hồng cầu máu ngoại biên).

1.3.Xét nghiệm:

1.3.1. Các xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét để chẩn đoán xác định: bằng các kỹ thuật sau:

•  Trên tiêu bản giọt máu: lấy giọt máu đầu ngón tay và nhuộm soi giemsa với cả giọt dày và giọt dàn mỏng. Đây là kỹ thuật cơ bản để tìm và phân loại ký sinh trùng sốt rét, giúp chẩn đoán xác định bệnh sốt rét.
•  Kỹ thuật QBC (Quantiative Buffy Coat): quay li tâm để tập trung hồng cầu rồi soi dưới kính huỳnh quang. Dùng trong trường hợp ký sinh trùng ít, nhưng không định lượng và định loại được.
•  Kỹ thuật phát hiện kháng thể: phương pháp huỳnh quang gián tiếp (IFAT), ngưng kết hồng cầu thụ động gián tiếp (IHA), miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA). Chỉ có tính chất hồi cứu vì kháng thể xuất hiện muộn.
•  Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên: Test phát hiện kháng nguyên P. Falciparum (Parasight F. test...), PCR. Tuy nhiên, kháng nguyên có thể tồn tại thời gian dài sau khi ký sinh trùng đã hết nên có giá trị xác định ký sinh trùng mà không giúp chẩn đoán bệnh.

1.3.2. Các xét nghiệm khác: Tùy theo tình trạng bệnh nhân

• Công thức máu ngoại vi: hồng cầu giảm, bạch cầu bình thường hoặc giảm.
• Chức năng gan, thận; huyết sắc tố niệu...

2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh nhiễm khuẩn khác trong trường hợp sốt rét lâm sàng, xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính.

•  Với trường hợp sốt rét sơ nhiễm: chẩn đoán phân biệt với các bệnh như thương hàn, sốt rickettsia, sốt Dengue...
•  Một số bệnh nhiễm khuẩn có sốt cơn, rét run giống sốt rét: Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đường mật, túi mật, áp xe gan, áp xe phổi...

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

•  Phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt.
•  Chọn đúng thuốc và đủ liều theo phác đồ.
•  Kết hợp điều trị cắt cơn với điều trị tiệt căn.
•  Điều trị toàn diện: điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng, chăm sóc tăng cường, nâng đỡ thể trạng cho bệnh nhân

3.2. Các thuốc chống sốt rét:

3.2.1. Phân loại thuốc sốt rét:

3.2.1.1. Theo nguồn gốc:

•  Nguồn gốc thực vật: Các alcaloid của cây quinquina (Quinin, Quinidin...); dẫn xuất cây Quinbaosu: (Artemisinin, Artesunat, Artemether, Dihydroartemisinin...)
•  Nguồn gốc tổng hợp: 4 - Amino quinolein(Chloroquin, Amodiaquin...); Aryl-Amino-Alcool: (Mefloquin, Halofantrin...); Antifolic, antifolinic (các sulfamid,sulfon, pyrimethamin, proguanil); Kháng sinh (nhóm cyclin, macrolid, fluoquinolon...); 8-Amino quinolein (primaquin, Tafenoquin).

3.2.1.2. Theo tác dụng diệt ký sinh trùng:

•  Diệt thể vô tính trong hồng cầu, chủ yếu với P. Falciparum: gồm tất cả các nhóm thuốc, trừ nhóm 8-Amino quinolein.
•  Diệt thể hữu tính: 8-Amino quinolein: tác dụng với cả P. falciparum, P. Malariae và P. Vivax. 4- Amino quinolein: chỉ có tác dụng hạn chế với giao bào P. Malariae và P. Vivax.
•  Ức chế chu kỳ hữu tính trong muỗi: Antifolic, antifolinic.
•  Diệt thể tiền hồng cầu (trong tế bào gan): 8-Amino quinolein(tác dụng với P. Falciparum và P. Vivax); Antifolic, antifolinic: chỉ có tác dụng hạn chế với P. Falciparum.
•  Diệt thể không hoạt động trong gan của P. ovale, và P. Vivax: 8-Amino quinolein.

3.2.2. Chỉ định dùng thuốc sốt rét:

Bảng 1. Lựa chọn thuốc sốt rét: theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét (ban hành theo quyết định số 3232/QĐ-BYT ngày 30/8/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế):

Nhóm người bệnh	Sốt rét lâm sàng	Sốt rét do P.falciparum	Sốt rét do P.vivax/ P.ovale	Sốt rét do P.malariae/ P.knowlesi	Sốt rét nhiễm phối hợp có P.falciparum
Dưới 3 tuổi	DHA-PPQ(1)	DHA-PPQ(1)	Chloroquin	Chloroquin	DHA-PPQ(1)
Từ 3 tuổi trở lên	DHA-PPQ(1)	DHA-PPQ(1) +Primaquin	Chloroquin +Primaquin	Chloroquin	DHA-PPQ(1) +Primaquin
Phụ nữ có thai trong 3 tháng	Quinin + Clindamycin	Quinin + Clindamycin	Chloroquin	Chloroquin	Quinin + Clindamycin
Phụ nữ có thai trên 3 tháng	DHA-PPQ(1)	DHA-PPQ(1)	Chloroquin	Chloroquin	DHA-PPQ(1)

Chú thích: DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

- Phác đồ thay thế khi thất bại với phác đồ 1, dùng 1 trong các phác đồ sau:

• Artesunat tiêm
• Artesunat tiêm + Doxycycline/ Tetracycline/Clindamycin
• DHA-piperaquin + Doxycycline/Mefloquine
• Halofantrin
• Không phối hợp artemisinin với quinin; artemisinin với Fansidar (sulfadoxine+pyrimethamine)
• Trẻ em < 8 tuổi : không dùng Doxycycline, Tetracycline
• <3 tuổi : không dùng Primaquin
• <1 tuổi : không dùng Halofantrin

3.2.3. Liều điều trị: trẻ em không dùng vượt quá liều người lớn

- DHA-piperaquin: Mỗi viên chứa 40mg dihydroartemisinin và 320 mg piperaquin phosphat

+ Trẻ em 3-6 tuổi:

• Ngày 1: uống 1 viên chia 2 lần
• Ngày 2: uống 0,5 viên một lần
• Ngày 3: uống 0,5 viên một lần

+ Trẻ em 7-10 tuổi:

• Ngày 1: uống 2 viên chia 2 lần
• Ngày 2: uống 1 viên một lần
• Ngày 3: uống 1 viên một lần

+ Trẻ em 10-14 tuổi:

• Ngày 1: uống 3 viên chia 2 lần
• Ngày 2: uống 1,5 viên một lần
• Ngày 3: uống 1,5 viên một lần

+ Người lớn > 15 tuổi:

• Ngày 1: uống 4 viên chia 2 lần
• Ngày 2: uống 2 viên một lần
• Ngày 3: uống 2 viên một lần

- Artemisinin viên 250mg:

• Ngày đầu: 20mg/kg
•  Ngày 2-5: 10mg/kg

- Artesunat viên 50mg:

• Ngày đầu: 4mg/kg chia 3 lần, cách mỗi 8 giờ ( lần đầu 2mg/kg, các lần sau 1mg/kg), tối đa 4 viên/ngày.
• Ngày 2-7: 2mg/kg/ngày, tối đa 2 viên/ngày.

- Artesunat tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, lọ 60mg: dùng trong điều trị cấp cứu. Hòa thuốc trong lọ bằng 1 ml natri bicarbonat lắc kỹ, sau đó hòa 5 ml natriclorua 0,9% tiêm tĩnh mạch 3 phút, hoặc hòa 2 ml natriclorua 0,9% tiêm bắp.

Trẻ em < 7 tuổi: 1,5 mg/kg/ngày, 7 ngày

- Chloroquine phosphate viên 250mg (trong đó có 150mg base)

• Lần 1: 10 mg base/kg, tối đa 600 mg base, sau đó 5mg base/kg sau liều đầu 6, 24, 48 giờ. Tổng liều 25mg base/kg/đợt.

- Primaquine phosphate viên 13.2mg = 7.5mg base: Liều 0,6 mg base / kg /ngày.

• Để diệt giao bào P. Falciparum: uống 1 ngày cuối của đợt điều trị.
• Để điều trị P. vivax và P. ovale: dùng 14 ngày
• Để phòng bệnh cho người khỏe: 0,5 mg base/kg/ngày, uống hàng ngày, bắt đầu 1-2 ngày trước khi vào vùng dịch và kéo dài tới 7 ngày sau khi rời vùng dịch.
• Không dùng cho bệnh nhân thiếu G6PD, phụ nữ mang thai, trẻ em < 4 tuổi, có nguy cơ giảm bạch cầu hạt và tan máu.

- Mefloquin: viên 250mg và 50 mg.

• Liều: 13,7mg base/kg (=15mg muối/kg) uống liều đầu, sau đó 9,1mg base/kg (=10mg muối/kg), uống cách 6-12 giờ sau liều đầu, tổng liều 25 mg hợp chất/kg.
• Không dùng cho người có tiền sử động kinh, tâm thần.

- Quinidine gluconate: viên 300 mg base, ống 300 mg base, người lớn và trẻ em liều như nhau.

• Tiêm: 6,25 mg base/ kg (=10 mg/ muối/kg) IV trong 1-2 giờ, sau đó truyền liên tục 24 giờ với liều 0,0125 mg base/kg/phút. Hoặc 15 mg base/kg IV trong 4 giờ, sau đó 7,5 mg base/kg IV trong 4 giờ, mỗi 8 giờ 1 lần, bắt đầu lúc 8 giờ sau liều đầu.
• Khi lượng ký sinh trùng giảm <1%, bắt đầu cho uống, liều 8 mg base/kg/lần cách mỗi 8 giờ, trong 7 ngày.

- Clindamicin: viên 150 mg.

• Trẻ em: 20 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 7 ngày.
• Trường hợp nặng không uống được, dùng đường tiêm: 10 mg/kg liều đầu IV, sau đó 5 mg/kg/lần mỗi 8 giờ.
• Người lớn 150-300mg mỗi 6 giờ.
• Dùng chung với quinin.

3.3. Điều trị triệu chứng, điều trị tăng cường, chăm sóc, nuôi dưỡng:

•  Chú ý điều trị sốt, bù dịch cho trẻ, tránh để xảy ra biến chứng do bệnh và do thuốc điều trị.
•  Theo dõi sát, phát hiện, điều trị cấp cứu, tăng cường các trường hợp nặng.
•  Chú ý phát hiện các bệnh lý kèm theo để điều trị.

3.4. Theo dõi kết quả điều trị

•  Lấy tiêu bản máu vào ngày thứ 3, ngày thứ 8, và ngày thứ 15 tìm KST sốt rét.
•  Sau khi bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại xét nghiệm vào ngày 21 và 28

4. PHÒNG BỆNH

4.1.Điều trị dự phòng sốt rét:

- Chỉ định cho những người chưa có miễn dịch đi vào vùng sốt rét

- Chỉ dùng 3-6 tháng đầu kể từ khi vào vùng sốt rét.

- Các thuốc dự phòng: dùng 1 trong số thuốc sau

•  Mefloquine: uống 5 mg /kg/tuần (người lớn 1 viên 250mg/tuần)
•  Doxycycline: viên 100 mg, ngày 1 viên.
•  Chloroquine: uống 5mg base/kg/tuần (người lớn 300mg base/ tuần)
•  Proguanil 3 mg/kg/ngày (người lớn 150-250 mg/ngày)
•  Primaquine: 0,5 mg base/kg/ngày, uống hàng ngày, bắt đầu 1-2 ngày trước khi vào vùng dịch và kéo dài tới 7 ngày sau khi rời vùng dịch

- Không điều trị dự phòng bằng các thuốc Artemisinin, quinin, Hadofantrin.

4.2. Diệt muỗi, tránh để muỗi đốt.