Bệnh sốt mò - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Sốt mò (scrub typhus) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính lưu hành ở Việt Nam.
• Bệnh có biểu hiện đa dạng, bao gồm sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng, có thể dẫn tới tử vong nếu không được điều trị thích hợp và kịp thời.

2. NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây sốt mò là Orientia tsutsugamushi, một loại vi khuẩn Gram (-) thuộc họ Rickettsiacea. Ổ bệnh và trung gian truyền bệnh là loài mò Leptotrombidium. Mò nhiễm Orientia truyền vi khuẩn cho đời sau qua trứng và qua các giai đoạn phát triển, duy trì vòng lây truyền bệnh ở vùng dịch tễ sốt mò. Orientia gây bệnh chủ yếu ở chuột và các động vật gặm nhấm khác. Sốt mò lưu hành ở những nơi có cây cỏ thấp, là sinh cảnh tự nhiên của quần thể mò - chuột, thường là vùng nông thôn. Người nhiễm sốt mò khi đi vào vùng lưu hành tự nhiên của bệnh và bị ấu trùng mò nhiễm Orientia đốt. Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ, có thể gặp quanh năm, cao điểm là các tháng xuân - hè - thu, là thời gian phát triển mạnh của mò.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

•  Thời gian ủ bệnh của sốt mò kéo dài từ 6 ngày đến 21 ngày (trung bình từ 9 đến 12 ngày).
•  Sốt: thường khởi phát đột ngột; người bệnh sốt cao liên tục, có thể kèm theo rét run, đau đầu, đau mỏi người.
•  Biểu hiện da và niêm mạc:
•  Da xung huyết, có thể phù nhẹ dưới da vùng mặt và mu chân; xung huyết kết mạc mắt
•  Vết loét ngoài da: là dấu hiệu đặc hiệu của bệnh sốt mò; vết loét có hình bầu dục, kích thước từ 0,5-2 cm, có vẩy đen hoặc đã bong vẩy tạo thành vết loét có gờ, không tiết dịch; các vết loét thường không đau, khu trú ở những vùng da mềm như nách, ngực, cổ, bẹn, bụng, v.v...
•  Ban ngoài da: ban thường xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của bệnh, có dạng dát sẩn, phân bổ chủ yếu ở thân, có thể ở cả chân tay; có thể gặp ban xuất huyết.
•  Sưng hạch lympho: người bệnh thường có hạch sưng tại chỗ vết loét và hạch toàn thân; hạch có kích thước 1,5-2 cm, mềm, không đau, di dộng bình thường.
•  Gan to, lách to: có thể gặp ở khoảng 40% số người bệnh sốt mò. Một số trường hợp có thể có vàng da.
•  Tổn thương phổi: người bệnh thường có triệu chứng ho; nghe phổi có thể có rales; một số người bệnh có biểu hiện tràn dịch màng phổi; những trường hợp sốt mò nặng có thể có khó thở, suy hô hấp cấp dẫn tới tử vong.
•  Tổn thương tim mạch: người bệnh sốt mò thường có tình trạng huyết áp hạ; viêm cơ tim gặp ở một số trường hợp.
•  Viêm màng não, viêm não gặp ở một số ít các trường hợp. Người bệnh có đau đầu, có thể có rối loạn ý thức.

Nếu không được điều trị kháng sinh thích hợp, người bệnh sốt mò có thể tiến triển nặng dẫn tới biến chứng hô hấp và tim mạch gây tử vong. Các trường hợp nhẹ và vừa có thể bị sốt kéo dài 3 - 4 tuần, sau đó người bệnh hết sốt nhưng những triệu chứng mệt mỏi có thể còn kéo dài trong thời gian một vài tuần.

3.2. Cận lâm sàng

•  Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc tăng; tỷ lệ bạch cầu lympho và mônô thường tăng; tiểu cầu có thể hạ.
•  X-quang phổi: có thể gặp tổn thương kiểu viêm phế quản; một số người bệnh có tổn thương viêm phổi.
•  Chức năng gan: thường thấy tăng men gan; có thể tăng bilirubin; nhiều người bệnh có rối loạn protid máu (giảm albumin).
•  Chức năng thận: xét nghiệm nước tiểu có thể có protein và hồng cầu. Suy thận (tăng ure huyết và creatinin) gặp ở một số ít trường hợp, thường hồi phục nhanh chóng khi người bệnh được điều trị phù hợp.
•  Siêu âm: có thể phát hiện gan lách to, tràn dịch màng phổi, màng bụng.
•  Trong trường hợp viêm màng não, dịch não tủy có thể biến loạn kiểu viêm màng não nước trong, tăng nhẹ tế bào và protein.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Cần nghĩ đến sốt mò khi người bệnh có tiền sử sống hoặc đi đến các vùng có sốt mò lưu hành; người bệnh có bệnh cảnh sốt cấp tính với tổn thương ở nhiều cơ quan và phủ tạng. Chẩn đoán sốt mò trên lâm sàng rất dễ dàng nếu người bệnh có vết loét đặc hiệu ngoài da.

- Các xét nghiệm chẩn đoán sốt mò thường được sử dụng:

•  Xét nghiệm huyết thanh học: xét nghiệm kháng thể hấp phụ miễn dịch gắn men (ELISA), kháng thể miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA), kháng thể miễn dịch gián tiếp peroxidase (IIP) phát hiện IgM.
•  Phản ứng nhân chuỗi men polymerase (PCR).

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Trong trường hợp không có vết loét, chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do những biểu hiện của bệnh rất đa dạng, và giống với nhiều bệnh sốt cấp tính khác như thương hàn, leptospirosis, nhiễm một số loại virus, và nhiễm các rickettsia khác.

•  Thương hàn cũng có các biểu hiện sốt, gan lách to, và tổn thương nhiều hệ cơ quan và phủ tạng. Khác với sốt mò, thương hàn thường khởi phát bán cấp và đi kèm với triệu chứng rối loạn tiêu hóa. Hồng ban trong thương hàn thường có số lượng ít, phân bổ chủ yếu ở bụng và ngực. Xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu hạ; nuôi cấy máu, phân và một số bệnh phẩm khác mọc vi khuẩn thương hàn (S.typhi, S.paratyphi các loại).
•  Leptospirosis có biểu hiện chính là sốt, đau cơ, có thể có phát ban, vàng da, tổn thương phổi, suy thận; xét nghiệm máu cũng có thể có hạ tiểu cầu, tăng men gan. Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán leptospirosis là đau cơ và suy thận. Nếu có điều kiện, có thể làm xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán leptospirosis (ví dụ như Martin - Petit).
•  Các bệnh nhiễm arbovirus: thường có diễn biến cấp tính với các triệu chứng sốt, đau đầu, mỏi người, có thể có phát ban..., tương tự như sốt mò. Dấu hiệu xuất huyết đi kèm với hạ tiểu cầu và tăng hematocrit thường gặp hơn trong sốt xuất huyết dengue. Các bệnh nhiễm arbovirus thường không đi kèm với gan lách to, ít khi có biểu hiện đồng thời ở nhiều cơ quan và phủ tạng, và bệnh thường tự khỏi trong vòng 5 - 7 ngày.
•  Các bệnh nhiễm rickettsia khác: các biểu hiện chính của các bệnh nhiễm rickettsia cũng tương tự như sốt mò, bao gồm sốt, đau đầu, mỏi người, phát ban, tổn thương một số cơ quan và phủ tạng. Vết loét đặc hiệu ngoài da không gặp trong bệnh sốt rickettsia do bọ chét truyền (murine typhus), có thể gặp trong sốt do rickettsia nhóm phát ban nhưng hiếm hơn trong sốt mò. Các bệnh này thường tiến triển lành tính hơn sốt mò, có đáp ứng kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên tương ứng, và cũng đáp ứng với các thuốc điều trị rickettsia như doxycyclin, chloramphenicol.
•  Các bệnh nhiễm trùng huyết: có sốt, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng như trong sốt mò. Nhiễm trùng huyết thường ít khi đi kèm với xung huyết và phát ban trên da, tràn dịch các màng. Cần thăm khám kỹ ngoài da và phát hiện vết loét đặc hiệu để không bỏ sót bệnh sốt mò; làm xét nghiệm cấy máu để xác định vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết.
•  Sốt rét (sốt rét tiên phát): người bệnh có sốt và rét run như trong sốt mò. Cần hỏi tiền sử đi vào vùng dịch tễ và làm lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét để chẩn đoán xác định.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

Điều trị sốt mò bao gồm điều trị kháng sinh đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị kháng sinh

Các thuốc điều trị sốt mò chính là doxycyclin và azithromycin, có ưu điểm là hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, có thời gian bán thải kéo dài và ít tác dụng phụ. Các phác đồ điều trị sốt mò cụ thể:

•  Doxycyclin: liều 0,1 g x 2 viên uống chia 2 lần/ngày trong 5 ngày. Uống thuốc sau khi ăn để tránh nôn (tránh dùng cùng các sản phẩm sữa, các thuốc giảm acid dịch vị dạ dày do có thể làm giảm hấp thu thuốc). Cho người bệnh uống bù thuốc nếu bị nôn trong vòng 2 giờ sau khi uống thuốc.
•  Azithromycin 500 mg uống một lần/ngày x 1-3 ngày; chỉ định cho phụ nữ có thai, trẻ dưới 10 tuổi, và những người có chống chỉ định với các thuốc tetracyclin và chloramphenicol.
•  Chloramphenicol tĩnh mạch hoặc uống, liều 50 mg/kg cân nặng/ngày trong 5-7 ngày.

b. Điều trị hỗ trợ

•  Hạ nhiệt bằng paracetamol hoặc một thuốc hạ nhiệt khác, chườm mát, khi người bệnh sốt cao.
•  Bù dịch đường uống (dung dịch ORS).
•  Điều trị suy hô hấp/tuần hoàn: cho người bệnh thở oxy qua sond mũi hoặc qua mặt nạ, đặt nội khí quản và thở máy nếu tình trạng suy hô hấp nặng. Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm; bù dịch kết hợp với các thuốc vận mạch (như dopamine) trong trường hợp hạ huyết áp.
•  Điều trị suy thận: bù dịch, lợi niệu.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Người bệnh sốt mò được điều trị kháng sinh đặc hiệu thường hết sốt trong vòng từ 1 đến 3 ngày; các triệu chứng phát ban, hạch to, gan lách to... cũng lui dần cùng với nhiệt độ giảm và sau khi cắt sốt. Tràn dịch màng phổi và biến loạn dịch não tủy có thể còn kéo dài trong 1 - 2 tuần.

6. DỰ PHÒNG

•  Tránh đi vào vùng sốt mò nếu có thể được. Người sống trong vùng sốt mò cần áp dụng những biện pháp chống ấu trùng mò đốt như mặc quần áo kín, mặc quần áo có ngâm tẩm các hóa chất chống côn trùng như benzyl benzoat, bôi các hóa chất xua côn trùng như diethyltoluamide lên các vùng da hở.
•  Kiểm soát quần thể mò - chuột bằng cách tiêu diệt chuột, sử dụng hóa chất diệt côn trùng, diệt cỏ hoặc đốt cỏ.
•  Hiện chưa có vaccin phòng sốt mò.