Soi đáy mắt cấp cứu tại giường - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Phù gai thị là triệu chứng khách quan và có giá trị nhất trong hội chứng tăng áp lực nội sọ (TALNS). Tùy mức độ của tăng áp lực nội sọ mà gai thị diễn biến theo các giai đoạn khác nhau từ nhẹ đến nặng. Tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài có thể dẫn đến tình trạng teo gai thị gây giảm sút thị lực thậm chí mù lòa. Do đó trong thực hành lâm sàng, có thể ứng dụng kỹ thuật soi đáy mắt giúp cho quá trình chẩn đoán, theo dõi bệnh và điều trị kịp thời tránh biến chứng teo gai gây tổn hại thị lực không thể hồi phục của người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh nghi ngờ tăng áp lực nội sọ.
• Người bệnh có tổn thương sọ não (các khối choán chỗ tại não, chấn thương sọ não, tai biến mạch não, viêm màng não, viêm não cấp, não úng thủy...).
• Các người bệnh nghi ngờ có bệnh lý tại mắt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các tình trạng bệnh lý tại mắt không thể quan sát được đáy mắt như đục môi trường trong suốt (đục giác mạc, đục thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính...).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

01 bác sĩ chuyên khoa.

2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc (chuẩn bị một trong các phương tiện sau):

•  Máy sinh hiển vi kèm kính soi đáy mắt hình nổi (kính Volk, Goldmann...).
•  Máy soi đáy mắt cầm tay.
•  Máy soi đáy mắt gián tiếp kèm kính 20D, 28D.

3. Người bệnh

Đánh giá người bệnh trước soi:

•  Đánh giá toàn trạng của người bệnh, các triệu chứng của TALNS.
•  Thử thị lực.
•  Giải thích cho người bệnh mục đích và quá trình soi đáy mắt.
•  Đánh giá tình trạng tại mắt từ trước ra sau.
•  Hỏi tiền sử người bệnh có dị ứng thuốc giãn đồng tử, thuốc gây tê, bệnh glocom, tiền sử gia đình có bệnh glocom. Nếu người bệnh có một trong những tiền sử trên thì không nhỏ thuốc giãn đồng tử, thuốc gây tê trước soi.

4. Hồ sơ bệnh án

• Theo quy định của Bộ Y tế.
• Ghi rõ tổn thương đáy mắt sau soi.
• Làm các xét nghiệm cần thiết để đánh giá (chụp cắt lớp, MRI sọ não và hốc mắt hoặc các xét nghiệm về nhãn khoa để chẩn đoán phân biệt...).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tra thuốc giãn đồng tử

Dùng thuốc giãn nhanh Mydrin P 0,5% nhỏ vào mắt trước khi soi 10-15 phút. Nhỏ thêm 1 giọt sau 20-30 phút để kéo dài thời gian giãn đồng tử nếu cần.

2. Nếu người bệnh tỉnh táo

Phối hợp tốt có thể cho người bệnh ngồi trước máy sinh hiển vi đèn khe và bác sĩ soi đáy mắt với kính soi đáy mắt đảo ngược hình nổi.

3. Nếu người bệnh hôn mê

Tra tê nhãn cầu bằng dung dịch dicain 1% hoặc tetracain 0,1%, sau 5-10 phút đặt vành mi vào mắt cần soi. Bác sĩ sử dụng máy soi đáy mắt gián tiếp, kính lúp 20D, 28D và vành mi tự động để đánh giá đáy mắt.

4. Đánh giá đáy mắt

- Bình thường:

• Gai thị bờ rõ, màu hồng nhạt, lõm đĩa dao động tùy thuộc vào đường kính gai thị. Nếu gai thị có đường kính bình thường lõm đĩa khoảng 0,3-0,4.

- Gai thị phù có nhiều mức độ:

•  Giai đoạn đầu: giai đoạn ứ gai biểu hiện gai thị đầy lên so với bề mặt của võng mạc và hồng hơn bình thường. Bờ gai thị mờ dần từ phía mũi đến phía thái dương, mất ảnh trung tâm, các mạch máu cương tụ.
•  Giai đoạn phù gai: bờ vai thị bị xoá hoàn toàn, đĩa thị bị phù sưng trên bề mặt võng mạc, như hình nấm, người ta đo độ lồi này bằng diop (1mm = 3diop) gai thị đỏ hồng tua ra như ngọn lửa. Các mạch máu cương tụ ngoằn ngoèo.
•  Giai đoạn xuất huyết: ngoài hình ảnh trên còn thấy những đám xuất huyết ở gai thị và võng mạc.
•  Giai đoạn teo gai: giai đoạn cuối cùng, giai đoạn mất bù. Gai thị trở nên bạc màu trắng bệch, mất bóng, bờ nham nhở. Các mạch máu thưa thớt nhạt màu, kèm theo trên lâm sàng thị lực người bệnh giảm.

- Ở trẻ em dưới 5 tuổi do hộp sọ còn có khả năng giãn nở chút ít thường không có đầy đủ các giai đoạn trên, ít khi thấy xuất huyết gai thị mà thường dần dần teo gai thị.

- Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ thường xuất hiện cả hai bên với mức độ có thể khác nhau. Hiếm gặp phù gai đơn độc một bên. Trong u não thùy trước trán, có thể gặp teo gai thị bên có khối u và phù gai bên đối diện (hội chứng Foster Kennedy).

VI. THEO DÕI

•  Sau soi cần cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường.
•  Lặp lại quy trình soi đáy mắt để theo dõi tiến triển của bệnh.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Biến chứng trong quá trình soi

Thường quá trình soi đáy mắt không xảy ra tai biến gì, người bệnh có thể bị choáng do cường độ chiếu sáng của đèn soi và quá trình soi đáy mắt kéo dài: ngừng soi, cho người bệnh nghỉ ngơi, có thể cho thuốc an thần nếu cần. Nếu tình trạng người bệnh ổn định, tiếp tục soi đáy mắt hoặc để lần sau.

2. Biến chứng sau quá trình soi

Các tế bào cảm thụ ánh sáng của võng mạc có thể bị ngộ độc ánh sáng do quá trình soi kéo dài với cường độ ánh sáng mạnh: dùng thuốc tăng cường tuần hoàn và các thuốc tăng cường dinh dưỡng võng mạc. Người bệnh có thể dị ứng thuốc giãn đồng tử, thuốc gây tê hoặc glocom góc đóng sau 2 đến 3 ngày soi đáy mắt nhưng hiếm gặp.