SỔ RAU THƯỜNG

23:21 +07 Thứ năm, 20/04/2023

Bài giảng sản phụ khoa Tập 1_ĐHYHN_Năm 2020

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Sổ rau là giai đoạn thứ ba của cuộc đẻ, sau giai đoạn xoá, mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Sổ rau là giai đoạn cuối để đánh giá cuộc đẻ. Nếu sau khi thai sổ, mẹ bình thường thì tiên lượng của người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự sổ rau vì mọi biến chứng của nó thườngxảy ra trong thời kỳ sổ rau. Do vậy muốn theo dõi và xử trí tốt trong thời kỳ sổ rau, cần phải nắm vững:

Cơ chế bong rau và màng rau.
Các giai đoạn của thời kỳ sổ rau.
Cách theo dõi và xử trí

Sổ rau là giai đoạn quan trọng nhất của mộtcuộc đẻ thường. Trong bài này chỉ trình bày về sổ rau bình thường mà không nói về sổ rau bất thường.

1.2. Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của bánh rau và tử cung

Lớp cơ ở thân tử cung có 3 lớp (cơ vòng, cơ dọc và cơ đạn). Lớp cơ đạn dây và có nhiều mạch máu, cơ đan của tử cung có khả năng co bóp và co rút rất tốt,có tính đàn hồi.
Ngược lại bánh rau không có tính chất đàn hồi vì không có tổ chức cơ và sợi chun.
Ngoại sản vị trí rau bám có 3 lớp: lớp đặc ở trên, lớp xốp ở giữa có nhiều mạch máu nêntổ chức rất lỏng lẻo. Khi rau bong thì bong ở vị trí lớp xốp này. Lớp dưới cùnglà lớp đáy (màng rụng nền, basal decidua) sát với lớp cơtửcung
Trung sản mạc và ngoại sản mạc gắn chặt với nhau thành một khối nhờ các gai rau bám vào đáy các hồ huyết và các vách ngăn trong hồ huyết ở lớp đặc. mạc

1.3. Cơ chế bong rau

Trước đây người ta cho rằng trong giai đoạn HS thai, thai nhi sẽ kết dây rau xuống làm cho rau bong dẩn Và Bố rangoài, Cũng có người cho rằng rau Và màng rau đã được chuẩn bị và bong dẩn trong giai đoạn cuối cùng của thời kỳ thai nghén. Rau được tiếp tục bong khi chuyển dạ đỏ và sau khi Bố thí thì rau long hoàn toàn, Quan niệm cũ về cơ chế bong ru chỉ được thay đổi từ khi phẫu thuật mổ lấy thai được ứng dụng rộng rãi trong sản khoa, việc mổ và cắt tử cung sat những thời gian nhất định sau khi lấy thai và được xét nghiệm giải phẫu về đại thể, vị thế thì cụ chế của sự bong rau mới được hiểu rõ,
Ngày nay người ta cho rằng Blu khi Hổ thai, tử cung co nhỏ lại, cliệu làm của rau cũngbị co nhỏ lại. Nhưng cho bánh rau không có tính chất đàn hồi như cổ tử cung tiền bánh rau phải rúm lại, lấy lên, lớp rau chùm ra ngoài vùng rau bí m, Tử cung cùng cô nhỏ lại, bánh rau càng bị kéo co rúm lại và càng dấy lên. Các khi rau bám bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp xốp của ng0Ai mạc tử cung rau làm cho đáy tuyến trước đây đột nay bị phồng lên, tử cung cùng co bóp nhiều làm cho anh thu Càng bị thu nhỏ lại kéo mạnh vào lớp xốp, các mạch máu ở lớp xốp bị rách vì đứt ra gây chảy máu.
Chảy mấu ở lớp xốp mới đầu ít sau nhiều lần lên tạo thành cục Thuyết Bilu rau, Cục huyết (1g ngày càng to lên, trọng lượng của cục huyết thu rau làm bong nốt phần xốp còn lại của bánh rau.
Như vậy trong cơ chế bong rau, chúng ta thấy thoạt đầu rau bong là 1 cho chảy máu (quan niệm cũ cho rằng thảy máu làm cho bong rìu). Khi cliệu rìu long đã rộng, cục huyết sau rau đã to và nặng thì nổ sẽ kết hợp với cơn co tử cung để làm cho bong rau hoàn toàn.

1.4. Cơ chế bong các mảng rau

Bọng màng rau trước tiên do co tử cung co bóp Và cà rút làm bong các màng rau và tiếp theo là do trọng lượng của cục huyết Bu rau và mu loằng, trọng lượng của bánh rau lùm bọng nốt phấn màng ra còn lại,

2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG TRONG THỜI KỲ SỔ RAU

Trên lâm sàng, thời kỳ A riu được làm hoa giai đoạn hay ba thời kỳ.

2.1. Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý

2.1.1. Hiện tượng sinh lý

Sau khi đổ thai, tử cung co bóp vú to rút lại nhưng tin phụ không cảm thấy đau như trong khi chuyển dạ đỏ nên sản phụ cảm thấy thoải mái, dễ chịu vì có khí ngủ thiếp đi. Lúc này râu sửa đoạn botng huy động hoàng nhưng vẫn còn làm trong buồng tử cung.

2.1.2. Triệu chứng cơ năng

Sau khi thi đã nổ ra ngoài, sản phụ cảm thấy hết đau, thoải mái, nhẹ nhõm, nằm yên hoặc có khi ngủ thiếp đi. Âm hộ lúc này cóthể ra mộtít máu

2.1.3. Triệu chứng thực thể

Mạch không thay đổi hoặc hơi chậm lại. Huyết áp vẫn ổn định như trong khi sổ thai. Tử cung co hồi ngang rốn, đổ ra trước, dễ nắn thấy qua thành bụng, mật độ tử cung rắn. Chiều cao tử cung trên khớp vệ 15cm, chiều ngang đáy tử cung 12cm. Cuống rau sau khi chảy máu sẽ cầm lại.

2.1.4. Tiến triển

Thời kỳ này kéo dài 10-20 phút. Khi tử cung co bóp mạnh hơn, sản phụ cảm thấy đau trở lại là lúc bắt đầu chuyển sang thời kỳ thứ hai.

2.2. Thời kỳ rau bong và rau xuống

2.2.1. Hiện tượng sinh lý

Tử cung bắt đầu co bóp mạnh trở lại, sản phụ lại cảm thấy đau gần như lúc đẻ. Sự co bóp của tử cung làm cho bánh rau và màng rau bong ra, làm chảy máu và tụ lại thành cục máu sau rau. Cơn co tử cung và trọng lượngcục máu sau rau làm cho rau bong hoàn toàn và cơn co tử cung đẩy rau và màng rau xuống đoạn dưới.

2.2.2. Triệu chứng cơ năng

Tình trạng toàn thân của sản phụ vẫn ổn định, không có gì thay đổi.
Sản phụ cảm thấy đau lại, nếu đang ngủ thì tỉnh dậy, đôi khi lo lắng.
Âm hộ có thể thấy chảy ra ít máu. Số lượng máu tuỳ theo kiểu sổ rau (sổ rau kiểu múi chảy nhiều máu hơn sổ rau kiểu màng).

2.2.3. Triệu chứng thực thể

Tử cung co bóp trở lại, đáy tử cung cao dân lên trên rốn, lên tới 18-22cm nhưng bề ngang đáy tử cung dần dần hẹp lại từ 12cm còn 9cm. Đáy tử cung thường lệ về bên phải, mật độ rắn hơn thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý. Dây rau sẽ tụt dài ra ngoài âm hộ.

2.2.4. Tiến triển

Thời kỳ này kéo dài từ 5 đến 10 phút. Rau xuống đến âm đạo và sản phụ có cảm giác mót rặn.

2.3. Thời kỳ rau sổ

2.3.1. Hiện tượng sinh lý

Khi rau xuống đến đoạn dưới tử cung, đoạn dưới phồng lên đẩy đáy tử cung cao lên. Rau xuống đến âm đạo thì màng rau ở đoạn dưới sẽ tiếp tục bong nốt. Lúc này tử cung rỗng sẽ co bóp thật chặt lại, các lớp cơ dẫn thắt nghẹt lại làm cho các mạch máu bị bóp nghẹt để thực hiện tắc mạch sinh lý. Sau khi tạo thành khối an toàn tử cung, cơn co tử cung hết tác dụng và sản phụ lại không cảm thấy đau nữa.

2.3.2. Triệu chứng cơ năng

Sản phụ không cảm thấy đau nữa.
Ra máu qua âm đạo nhiều hoặc ít. Rồi bắt đầu có phản xạ mót rặn.

2.3.3. Triệu chứng thực thể

Mạch, huyết áp vẫn ổn định nếu cuộc sổ rau bình thường.
Tử cung co bóp và co rút nhỏ lại, mật độ rắn chắc như gỗ để tạo thành khối an toàn, nổi rõ dưới da bụng. Đáy tửcung cao trên khớp vệ 13cm, chiều ngang khoảng 10cm.
Âm đạo phồng to, âm hộ hé mở, qua đó có thể nhìn thấy rau (thường là nội sản mạc).
Dây rau tụt xuống thấp hơn.

2.3.4. Tiến triển

Nếu sản phụ vẫn nằm trên bàn đẻ, bánh rau và cục máu sau rau xuống đến âm đạo kích thích trực tràng gây phản xạ mót rặn. Nếu sản phụ rắn sẽ làm cho rau tụt ra ngoài. Đó là kiểu sổ rau tự động.
Nếu sản phụ ngồi lên hay đứng dậy, trọng lượng của bánh rau và cục huyết sau rau sẽ kéo bánh rau rơi ra ngoài. Đây cũng là một kiểu sổ rau tự động.
Nói chung sổ rau kiểu tự động không tốt, dễ gây sốt màng rau ở đoạn cuối tử cung.

2.4. Các kiểu sổ rau

Rau bụng kiểu nào sẽ sổ rau kiểu ấy. Có mấy kiểu bong rau sau:

2.4.1. Bong rau kiểu màng (kiểu Baudelocque)

Rau bắt đầu bong từ trung tâm ra rìa bánh rau. Cục máu sau rau sẽ tụ lại hoàn toàn ở sau bánh rau. Khi rau bong hoàn toàn và xuống đến âm đạo thì rau và màng rau sẽ ra lộn ngược. Nghĩa là nội sản mạc sẽ ra trước. Bong rau kiểu này không thấy có ra máu kèm lúc sổ rau vì máu cục và máu loãng nằm lại ở phía sau bánh rau và được mang rau bao bọc lại, máu chỉ chảy ra ngoài sau khi rau đã sổ hoàn toàn.
Bong rau và sổ rau kiểu này chiếm tỷ lệ 75%. Đó là kiểu sổ tốt nhất vì ít gây sót rau và sót màng rau.

2.4.2. Bong rau kiểu múi (kiểu Duncan)

Rau bắt đầu bong từ mép bánh rau (rìa bánh rau) vào trung tâm bánh rau nghĩa là bong từ ngoại vi vào trung tâm bánh rau. Máu chảy một phần tụ lại ra sau, một phần táchcác màng rau để chảy ra ngoài nên trong quá trình bong rau thấy có nhiều máu chảy qua đường âm đạo. Saukhirau đã bong xong, rau và màng rau rơi xuống đoạn dưới tử cung và âm đạo, mặt nội sản mạc không bị lộn ra ngoàimà mặt ngoại sản mạc ra trước rồi cục máu sau rau và bánh rau ra cùng một lúc. Bánh rau sổ ra ngoài giống như cái lá rơi.
Tỷ lệ bong rau và sổ rau kiểu này khoảng 25%. Bong rau kiểu này dễ gây sốt rau và màng rau hơn.

2.4.3. Tình trạng của sản phụ sau khi sổ rau

- Sau khi sổ rau, tình trạng toàn thân của sản phụ vẫn bình thường. Mạch chậm lại hoặc vẫn không thay đổi, đều, rõ. Huyết áp ổn định. Sản phụ nằm yên, ra máu qua đường âm đạo rất ít hoặc không có. Tử cung co nhỏ lại thành khối an toàn sau đẻ.

- Nếu sau sổ rau thấy chảy máu nhiều hơn mức bình thường qua đường âm đạo ra ngoài cần phải phát hiện nguyên nhân và xử trí ngay. Các nguyên nhân gây chảy máu sau khi sổ rau thường là:

Đờ tử cùng: tủ cung mất khối an toàn, mềm nhão, to lên, đáy tử cung cao dần lên.
Vỡ tử cung, rách cổ tử cung.
Rách âm đạo.
Sót rau.

- Một cuộc đẻ lượng máu mất trung bình khoảng 300ml-500ml nếu lượng máu mất trên 500ml là bất thường. Nhưng đối với những sản phụ có tình trạng thiếu máu từ trước cần phải theo dõi sát và xử trí kịp thời mặc dù lượng máu mất chưa quá 300ml.

2.5. Các cách sổ rau

Có ba cách sổ rau.

2.5.1. Sổ rau tự động

Cả ba thời kỳ sổ rau (bong, xuống, số) đều diễn biến một cách tự nhiên không có sự can thiệp của người nữ hộ sinh. Kiểu sổ này không tốt vì dễ gây sốt rau và màng rau.

2.5.2. Sổ rau tự nhiên

Hai thời kỳ rau bong và rau xuống xảy ra một cách tự nhiên. Nhưng đến thời kỳ sổ rau thì có sự can thiệp của người nữ hộ sinh để lấy rau và màng rau ra (đỡ rau). Kiểu sổ này tốt nhất vì chủ động và ít sót rau, sót màng rau.

2.5.3. Bóc rau nhân tạo

Cả ba thời kỳ sổ rau đều có sự can thiệp của người thầy thuốc hoặc nữ hộ sinh. Do rau không bong theo cơ chế tự nhiênnên phải cho tay vào buồng tử cung để bóc rau và lấy rau, màng rau ra ngoài. Thủ thuật bóc rau cần phải đảm bảo vô khuẩn và giảm đau tốt. Nếu không dễ gây sốt rau và nhiễm khuẩn hậu sản và choáng cho phụ sản. Sau khi bóc và đẩy rau ra ngoài bao giờ cũng tiến hành kiểm soát tử cung ngay.

3. CÁCH XỬ TRÍ TRONG THỜI KỲ sổ RAU

3.1. Theo dõi

Ngay sau khi sổ thai và cắt rốn, cần phải theo dõi sản phụ thật sát ở các giai đoạn của thời kỳ sổ rau để phát hiện kịp thời các trường hợp chảy máu. Thời kỳ số rau trung bình từ 20-40 phút. Khi đó rau đã xuống tới âm đạo và ta có thể chuẩn bị đỡ rau.
Nếu thời gian kéo dài quá một giờ mà rau chưa bong thì cần phải bóc rau nhân tạo,

3.2. Làm nghiệm pháp bong rau

Trước khi đổ rau cần phải làm nghiệm pháp bong rau để xem rau đã bong chưa

Đặt bờ trụ của tay lên bờ trên khớp vệ tương ứng với đoạn dưới tử cung, ấn tay xuống. Theo dõi dây rau ở âm đạo. Nếu dây rau bị kéo lên trên (ngắn lại) là rau chưa bong khỏi tử cung. Nếu dây rau đứng nguyên là rau đã bong và xuống đến đoạn dưới tử cung. Nếu dây rau tụt ra ngoài (dài thêm) là rau đã bong và xuống đến âm đạo.
Hoặc khi cắt rốn, kẹp dây rau sát vào âm môn. Theo dõi trong các giai đoạn của thời kỳ sổ rau sẽ thấy mốc của kẹp cuống rốn sẽ ngày càng cách xa âm môn khi ra đã bong.

3.3. Đỡ rau

Nguyên tắc chỉ can thiệp vào thời kỳ sổ rau. Nghĩa là khi rau đã bong tự nhiên và xuống âm đạo, ta chủ động đỡ ra từ rau từ âm đạo ra ngoài một cách từ từ bằng trọng lượng của bánh rau.

3.1.1. Thì 1

Một tay nhấc kẹp cuống rau lên ngang mức sản phụ nằm. Tay khác đặt vào mặt trước và đáy tử cung qua thành bụng, đẩy tử cung ra phía sau cho trục của tử cung trùng với trục của đoạn dưới sau đó đẩy đáy tử cung về phía tiểu khung để bánh rau sổ ra ngoài. Khi bánh rau đã sổ hết thì chuyển sang thì thứ hai.

3.3.2. Thì 2

Tay trên thành bụng không đẩy vào đáy tử cung nữa. Đặt bờ trụ của bàn tay trên khớp vệ vừa ấn xuống vừa từ từ đẩy ngược lên phía mũi ức. Đồng thời tay cầm kẹp cuống rau nâng từ từdây rau lên để cho bánh rau từ từ rơi xuống và làm bong nốt các màng rau còn lại để sổ ra ngoài.
Nếu màng rau vẫn không bong thì phải đặt bánh rau vào giữa lòng hai bàn tay và quay tròn từ từ bánh rau để phần màng rau còn lại bong khỏi đoạn dưới và sổ ra ngoài.
Hoặc có thể dùng kẹp dài kẹp màng rau chỗ sát âm đạo và kéo từ từ, nhẹ nhàng ra ngoài. Theo lý thuyết, màng rau sót lại dưới 1/4 diện tích thì được coi là bình thường.

3.4. Kiểm tra rau

Mục đích của việc kiểm tra rau là không để sót rau và màng rau gây hậu quả nghiêm trọng trong thời kỳ hậu sản (chảy máu, nhiễm khuẩn).

3.4.1. Kiểm tra màng rau

Kiểm tra xem có đủ màng rau hay không. Nếu đủ, chỗ vỡ ối là một hình tròn đều đặn.
Kiểm tra xem có bánh rau phụ không. Tìm xem trên mặt màng rau có mạch máu chạy từ bánh rau ra không. Nếu có mạch máu chạy ra thì có bánh rau phụ.
Đo chỗ ngắn nhất từ rìa bánh rau đến chỗ vỡ ối. Bình thường đoạn này dài 10cm. Nếu đo được dưới 10cm thì chẩn đoán hồi cứu là rau tiền đạo.
Kiểm tra tính chất, màu sắc của màng rau xem rau bình thường hay bị nhiễm khuẩn.

3.4.2. Kiểm tra bánh rau

Bình thường bánh rau có từ 15 đến 20 múi rau, mặt mũi rau nhẵn bóng, đỏ sẫm. Bánh rau hình tròn, đều đặn, dây ở giữa và mỏng dần ra rìa bánh rau, không có vết khuyết trên diện các múi rau. Nếu có vết khuyết là có sót rau.

Kiểm tra về hình dạng của bánh rau, kích thước của bánh rau xem có bình thường không.
Kiểm tra nếu thấy khuyết múi rau hoặc một phần mái rau, bề mặt múi rau rách, rỉ máu thì là sót rau, cần phải tiến hành kiểm soát tử cung.
Kiểm tra xem có vết lõm của bánh rau do khối máu tụ sau rau đè vào trong các trường hợp rau bong non.

3.4.3. Kiểm tra dây rau