Siêu âm trong lòng mạch vành - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm trong lòng động mạch vành (Intra vascular ultra sound – IVUS) là một trong những tiến bộ của Tim Mạch Can Thiệp, dùng đầu dò siêu âm gắn ở đầu ống thông đưa vào trong lòng động mạch vành (ĐMV) để khảo sát chính xác mức độ tổn thương ĐMV, hình ảnh và bản chất mảng xơ vữa, đo đạc được chính xác diện tích lòng mạch hẹp, diện tích và thể tích mảng xơ vữa,... IVUS là một biện pháp chẩn đoán bổ sung cho chụp ĐMV, giúp thày thuốc can thiệp có quyết định điều trị chính xác hơn.

Hình 1. Hình ảnh mô tả nguyên lý IVUS (trên); hình ảnh đầu dò IVUS gắn trên catheter (dưới)

II. CHỈ ĐỊNH

- Khảo sát chính xác và chi tiết các tổn thương ĐMV giúp đưa ra chỉ định can thiệp đúng trong các trường hợp mà chỉ hình ảnh chụp ĐMV khó đưa ra quyết định như:

•  Tổn thương thân chung ĐMV trái.
•  Tổn thương hẹp mức độ vừa trên chụp mạch (hẹp từ 40-70% đường kính lòng ĐMV).
•  Tổn thương chỗ phân nhánh; tổn thương dài lan tỏa.
•  Khảo sát tình hình tái hẹp sau khi đã đặt stent trước đây.
•  Khi hình ảnh tổn thương trên chụp ĐMV khó đánh giá, mờ nhạt.

- Tổn thương tắc mạn tính ĐMV: giúp tìm hiểu lòng thật để đưa dây dẫn qua.

- Đánh giá kết quả can thiệp/đặt stent động mạch vành đã tối ưu chưa.

- Đánh giá tổn thương, mảng xơ vữa và một số dị thường đặc biệt khác của động mạch vành.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Không có chống chỉ định tuyệt đối.
•  Thận trọng khi tiến hành IVUS: hẹp quá nặng, vôi hóa nhiều, mạch gập góc, nhiều huyết khối, đoạn mạch xa quá nhỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch can thiệp: một thực hiện chính, một phụ.
•  01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên thành thạo về các thiết bị và máy IVUS.

2. Người bệnh

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
•  Người bệnh được dùng các thuốc đầy đủ theo quy định (điều trị can thiệp ĐMV) trước khi làm thủ thuật (chống ngưng tập tiểu cầu, statin, hạ huyết áp...).
•  Heparin với liều 70 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch ngay khi bắt đầu thủ thuật.
•  Nitroglycerin pha sẵn để bơm qua ống thông khi cần thiết.

3. Dụng cụ, phương tiện

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
•  Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc.
•  Máy siêu âm trong lòng mạch của hãng Boston Scientific.
•  Bộ phận kết nối, kéo đầu dò (pullback system).
•  Bộ phận chân đế của bộ phận kết nối.
•  Bộ catheter có gắn đầu dò siêu âm trong lòng mạch.
•  Bộ ống thông can thiệp động mạch vành (guiding catheter) và dây dẫn can thiệp động mạch vành (guide wire) theo tiêu chuẩn.
•  Các dụng cụ phụ trợ cơ bản trong chụp và can thiệp động mạch vành (introducer, sheath, khúc nối, manifold, Y connector,...).

Hình 2. Hệ thống catheter có gắn đầu dò siêu âm và chân đế

(A); đầu dò siêu âm nhìn gần (B) và máy để thăm dò Siêu âm trong lòng mạch (C).

4. Hồ sơ bệnh án

Được chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Các bước kỹ thuật

- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.

- Mở đường vào động mạch, thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường vào là động mạch đùi.

- Sau khi tiến hành chụp ĐMV xác định vị trí hẹp, luồn dây dẫn lái qua chỗ hẹp và đưa đến đoạn xa ĐMV.

- Kết nối đầu dò siêu âm với máy IVUS, đuổi khí, test đầu dò siêu âm xem có hoạt động bình thường hay không, với hình ảnh tròn và đều trên màn hình ở chế độ test.

- Đưa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch, trượt trên dây dẫn, đi qua chỗ tổn thương ít nhất > 10 mm, ra phía đầu xa tổn thương.

- Lựa chọn chế độ kéo ngược đầu dò từ phía xa qua chỗ tổn thương về phía đầu gần tùy thuộc tổn thương:

•  Sử dụng chế độ kéo tự động (auto pullback): kết nối đầu dò với hệ thống pullback và cài đặt chế độ kéo ngược với tốc độ định sẵn 0,5 mm/s.
•  Sử dụng chế độ manual: kéo ngược bằng tay khi cần thiết.

- Đánh giá tổn thương ĐMV: mức độ hẹp, hình thái lòng mạch, mảng xơ vữa, mức độ vôi hóa, chiều dài tổn thương, mức độ áp thành của stent,... Đo đạc các thông số cần thiết.

- Rút đầu dò siêu âm ra khỏi lòng mạch vành.

- Bơm nitroglycerin với liều 100-200 g qua ống thông làm giãn ĐMV.

- Chụp lại động mạch vành, hoàn tất quy trình.

Hình 3. Sơ đồ các thông số đo được trên IVUS (A), và hình ảnh mô tả cách đo một trường hợp thực tế.

VI. THEO DÕI

Theo dõi tình trạng đau ngực trên lâm sàng và các thông số mạch, huyết áp, điện tim của người bệnh trong quá trình thực hiện đo IVUS để phát hiện sớm các biến chứng và xử trí.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Tách thành ĐMV do quá trình đưa đầu dò siêu âm vào lòng ĐMV: phát hiện sớm và đặt stent nếu cần.
•  Co thắt ĐMV: khá hay gặp, nên cho nitroglycerin đều đặn.
•  Dòng chảy chậm trong lòng ĐMV.
•  Tắc mạch đoạn xa, huyết khối,...
•  Đứt đầu dò siêu âm trong lòng mạch: giữ nguyên guidewire, có thể dùng mini snare gắp ra hoặc đưa thêm guidewire khác bên cạnh và dùng bóng bơm căng rồi kéo ra.
•  Các biến chứng khác liên quan đến chỗ chọc mạch (huyết khối, tắc mạch); liên quan đến thủ thuật can thiệp ĐMV (xem quy trình can thiệp ĐMV).