RONG KINH RONG HUYẾT

1. RONG KINH

• Là hiện tượng ra huyết từ tử cung có chu kỳ, kéo dài trên 7 ngày. Rong huyết là hiện tượng ra huyết không có tính chất chu kỳ, kéo dài cũng trên 7 ngày. Đó là quan niệm kinh điển, coi hiện tượng ra huyết có chu kỳ từ tử cung ra ngoài là kinh nguyệt. Cho đến nay quan niệm đó vẫn được giữ, mặc dầu có nhiều trường hợp ra huyết không có chu kỳ vẫn mang tính chất chảy máu, cơ chế chảy máu như chảy máu kinh nguyệt, nghĩa là do bóng niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt các hormon sinh dục nữ, estrogen hoặc cả estrogen và progesteron. Hiện tượng kinh nguyệt không đều này hay gặp ở những phụ nữ quanh tuổi tiền mãn kinh. Người ta hay phân biệt rong kinh rong huyết ở tuổi trẻ, ở tuổi hoạt động sinh dục và ở tuổi tiền mãn kinh, lý do là mỗi thời kỳ này có những đặc thù riêng.
• Rong kinh rong huyết tuổi trẻ (metropathia juvenilis). Thường quen gọi là rong kinh dậy thì vì thông thường hay gặp vào tuổi dậy thì, cơ chế chảy máu của kinh nguyệt, ra máu kéo dài, máu nhiều và tươi, hay bị bị đi bị lại. Nhưng để tôn trọng quy định chung, chúng ta nên gọi là rong kinh rong huyết tuổi trẻ.

2. NGUYÊN NHÂN

Trước kia người ta cho rằng cường estrogen do tồn tại nang noãn (nang noãn hoạt động kéo dài, không vỡ, không phóng noãn) làm cho niêm mạc tử cung quá sản tuyến nang. Ngày nay, người ta thấy estrogen có thể bình thường, mặc dầu cũng có thể cao. Cơ bản là do FSH và LH không đầy đủ để kích thích buồng trứng, nguyên nhân từ rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi, hoạt động chưa thuần thục, chế tiết chưa đầy đủ Gn-RH. Thường là giai đoạn hoàng thể kém hoặc không phóng noãn. không có giai đoạn hoàng thể. Progesteron bảo vệ hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên hoạt động không hoàn chỉnh. Đương nhiên còn nhiều sự kiện khác có ảnh hưởng tới như bản thân cấu trúc của vùng này, ảnh hưởng của các bệnh cấp tính, mạn tính, thay đổi huyết học, thần kinh căng thẳng, ...

3. TRIỆU CHỨNG

Kinh nguyệt kéo dài, thường là huyết tươi, xảy ra sau một vòng kinh dài (chậm kinh), nhiều khi dẫn tới thiếu máu. Khám thực thể đôi khi đem lại những dấu hiệu không chính xác như tử cung to và mềm, cổ tử cung hé mở, khiến người thầy thuốc liên tưởng đến doạ sảy thai, nhất là sau một vòng kinh dài xem như chậm kinh.

4. ĐIỀU TRỊ

Bước đầu tiên là phải loại trừ những nguyên nhân ác tính sau đó mới đặc vấn để điều trị cầm máu, bằng:

4.1. Nạo bằng hormon

• Tiêm 6-7 ngày, mỗi ngày 20-25 mg progesteron, hoặc uống progestin liều tương đương. Có thể cho thêm estrogen như Mikrofollin, Lynoral, mỗi ngày 0,05mg. Huyết sẽ cẩm, ngừng thuốc 2-3 ngày sẽ ra huyết trở lại, niêm mạc tử cung bong triệt để. Vì thế có tên gọi là nạo bằng thuốc, nạo bằng hormon. Thời gian và lượng máu khi ra huyết trở lại tương tự như kinh nguyệt của người bình thường.

4.2. Để phòng rong kinh trong vòng kinh sau

• Cho tiếp vòng kinh nhân tạo, có thể cho estrogen cùng với progestin như kiểu viên thuốc tránh thai kết hợp. Cũng có thể cho progestin đơn thuần vào nửa sau của vòng kinh nhưng phương pháp này không đảm bảo chắc chắn có kết quả vì khó có thể tiên lượng được vòng kinh tới sẽ dài bao nhiêu ngày để ước đoán ngày bắt đầu của nửa sau để cho thuốc.
• Có thể cho thuốc kích thích phóng noãn như clomifen citrat 5 ngày liền, từ ngày thứ 3 của vòng kinh, mỗi ngày 1-2 viên. Cách điều trị này nhằm tạo cho vòng kinh có phóng noãn, có hoàng thể, có progesteron nội sinh và niêm mạc tử cung sẽ bong ngắn gọn hơn trong những ngày hành kinh. Kết quả có thể đạt tới 50% các trường hợp.
• Với cách điều trị như trên, kết hợp với các thuốc cầm máu, thường không phải nạo tử cung bằng dụng cụ. Trong một số trường hợp rất hãn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp nội khoa không có kết quả mới phải nạo bằng dụng cụ. Để cầm máu nhanh trong những trường hợp ra máu cấp, người ta có thể dùng loại estrogen phức hộp sulfat (biệt dược Permarin) tan trong nước, có khi chỉ sau 15 phút là cầm máu. Nhưng sau khi cầm máu vẫn phải tiếp tục điều trị duy trì bằng hormon để tránh ra huyết ồ ạt trở lại khi ngừng thuốc.
• Dùng thuốc tránh thai để đề phòng rong kinh tuổi trẻ trong những vòng kinh sau nên cho uống 3 tháng liền. Sau đó ngừng thuốc để chờ trả lời của hiệu ứng nhảy vọt (rebound effect). Nếu trong thời gian không dùng thuốc, kinh nguyệt trở lại bình thường thì thôi không phải dùng tiếp. Nếu kinh nguyệt lại hỗn loạn, rong kinh vẫn xảy ra, lại tiếp tục điều trị như trên 3 tháng nữa. Chú ý mỗi tháng uống thuốc 3 tuần, có thể chỉ dùng thuốc trong 10 ngày cuối của mỗi vòng kinh, mỗi ngày 1-2 viên thuốc tránh thai. Phương pháp này tỏ ra rất thuận lợi và đem lại kết quả tốt. Trước hết, vùng dưới đồi không bị ức chế trong nửa đầu vòng kinh, có thể tập dượt hoạt động, chứ không bị ức chế hoàn toàn như trong phương pháp dùng cả tháng. Hơn nửa, người bệnh có thể đến với thầy thuốc chậm hơn, sau khi kinh nguyệt đã sạch, người thầy thuốc có điều kiện để nắm tình hình mà điều chỉnh phương pháp điều trị.

5. TIÊN LƯỢNG

Những em bé bị rong kinh rong huyết trong tuổi trẻ có tỷ lệ bị vô kinh thứ phát cao hơn thường, vòng kinh phóng noãn, vô sinh khi đã lớn tuổi. Vì thế cần theo dõi cẩn thận trong một thời gian dài, mặc dầu có thể không có biểu hiện lâm sàng gì bất thường. Đặc biệt, cần điều trị sớm rong kinh rong huyết, tránh để mất máu kéo dài, dẫn tới suy tổn vùng dưới đồi - tuyến yên không hồi phục trong hoàn cảnh vốn đã kém hoạt động.

6. RONG KINH RONG HUYẾT TIỀN MÃN KINH

• Nhiều khi gọi tắt là rong kinh tiền mãn kinh. Thực ra, có thể ban đầu là rộng kinh, về sau huyết ra kéo dài, chảy máu không còn theo cơ chế kinh nguyệt nữa mà do thương tổn (viêm) ở niêm mạc tử cung và là rong huyết.
• Khá phổ biến. Rối loạn về lượng kinh như thiểu kinh, cường kinh, rối loạn về chu kỳ kinh như kinh mau, kinh thưa đều có thể gặp.
• Tất cả những trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh đều phải nghỉ ngờ nguyên nhân ác tính. Phải khám phụ khoa chu đáo (soi cổ tử cung, làm phiến đồ khối u, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung, sinh thiết cổ tử cung...) là điều không thể bỏ qua. Ung thư có thể xuất phát từ cổ tử cung, từ niêm mạc tử cung, từ buồng trứng, từ âm đạo. Chỉ sau khi đã loại trừ nguyên nhân ác tính mới được điều trị triệu chứng.
• Trong rong kinh tiền mãn kinh, sinh thiết niêm mạc tử cung phần lớn (có tới 90%) cho hình ảnh phát triển, chỉ chừng 10% có hình ảnh chế tiết. Hình ảnh quá sản tuyến nang của niêm mạc tử cung gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20-45 tuổi.
• Trong giai đoạn sau mãn kinh, hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động.
• Những khối u lành tính và ác tính gây rối loạn ra huyết có tỷ lệ khác nhau tuỳ theo lứa tuổi. Trong tiền mãn kinh, tỷ lệ u xơ tử cung, polyp cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung là 1-2%. Các khối u lành tính ngày càng ít gặp sau khi đã mãn kinh và chuyển sang các khối u ác tính ngày càng tăng.
• Điều trị triệu chứng rong kinh rong huyết tiền mãn kinh tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung. Có 3 lợi ích rõ rệt: cầm máu nhanh, đỡ để mất máu kéo dài, có được mảnh niêm mạc tử cung để thử giải phẫu bệnh lý, xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung để định hướng sử dụng hormon tiếp theo.
• Ngày nạo niêm mạc tử cung được coi là ngày đầu của vòng kinh tới. Nếu có sử dụng hormon thì lấy ngày đó làm mốc. Thông thường nên cho progestin từ ngày thứ 16, mỗi ngày 10g (Duphaston, Norcolit, Turinal...), uống trong 10 ngày. Uống trong 3 vòng kinh liền như thế, kết quả bao giờ cũng tốt, nếu như không có tổn thương thực thể kèm theo. Sau khi ngừng thuốc 2-3 ngày, người bệnh sẽ hành kinh trong 3-4 ngày, lượng kinh không nhiều.
• Chú ý không bao giờ nên cho progesterin ngay sau nạo như một thầy thuốc thường làm với ý đồ và hy vọng làm teo niêm mạc tử cung ngay sau nạo, vì rất hay có nguy cơ gây băng huyết. Nếu chẳng may chót gây băng huyết bằng progestin sau nạo thì nên cho tiếp ngay estrogen như 1-2 viên Mikrolollin hoặc estradiol tiêm, sẽ cầm máu nhanh.
• Có một số tác giả đưa ra kết quả khả quan sau khi dùng testosteron điều trị rong kinh tiền mãn kinh, giúp chóng mãn kinh hoàn toàn. Theo kinh nghiệm, chúng tôi thấy ở Việt Nam, việc chỉ định sử dụng hormon nam cho phụ nữ tiền mãn kinh không đáng ngại như ở châu Âu, không sợ xuất hiện những dấu hiệu sinh dục phụ của nam giới. Ngoài ra, testosteron cũng giúp cho chuyển hoá tốt, góp phần nâng cao thể trạng người bệnh.
• Bên cạnh những thuốc và biện pháp nói trên, thuốc co tử cung như oxytocin, ergotamin cần được lưu ý dùng sớm và thưởng chỉ có lợi. Các thuốc giúp cầm máu như EAC, vitamin K, calci cũng góp phần cầm máu, như sắt, vitamin A, B cũng có ích.

7. RONG KINH RONG HUYẾT TRONG TUỔI SINH ĐẺ (18-45 TUỔI)

7.1. Cường kinh

• Kinh nhiều so với kinh nguyệt bình thường, hay kèm theo với rong kinh. Nếu huyết ra nhiều quá, trên 200ml/ngày, ảnh hưởng tới toàn trạng, mạch nhanh, huyết áp tụt thì gọi là băng kinh.
• Nguyên nhân phần lớn do có tổn thương thực thể ở tử cung như u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp được, làm niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém phát triển, tử cung đổ sau gây ứ máu tĩnh mạch và chảy máu nhiều. Bệnh nội khoa cũng có thể gây cường kinh như cao huyết áp, rối loạn đông máu, bệnh thận. Cường kinh cơ năng ít gặp hơn. Có thể do tan cục huyết, tan sợi huyết tại chỗ.

7.2. Điều trị

• Ở người trẻ tuổi, nếu cường kinh do tử cung co bóp kém, có thể cho dùng thuốc co tử cung như ergotamin, prostaglandin ngậm dưới lưỡi. Nếu cường kinh do kém phát triển tử cung thì sau đẻ sẽ trở lại bình thường. Nếu như không có thai, có thể cho estrogen kết hợp với progesteron như kiểu viên thuốc tránh thai. Nếu sợ thuốc tránh thai sẽ gây vô sinh nhân tạo cho người bệnh sau điều trị lâu dài có thể cho thuốc tránh thai sẽ gây vô sinh nhân tạo cho người bệnh sau điều trị lâu dài thì có thể cho thuốc tránh thai vào nửa sau của chu kỳ kinh; theo kinh nghiệm của chúng tôi, không những không có tác dụng tránh thai mà còn tạo điều kiện cho tử cung phát triển, chống lại cường kinh.
• Ở người đứng tuổi, nếu có tổn thương thực thể nhỏ, chưa đáng chỉ định phẫu thuật (u xơ tử cung nhỏ, lạc nội tử cung nhỏ), có thể dùng progestin liều cao để gây mất kinh trong 3-4 tháng liền.
• Đối với người trên 40 tuổi, nếu điều trị bằng thuốc không có kết quả, có thể đặt vấn đề mổ cắt bỏ tử cung.

8. RONG KINH DO CHẢY MÁU TRƯỚC KINH

• Trước khi hành kinh chính thức, người phụ nữ có ra huyết một số ngày, lượng huyết ít hơn, khiến kỳ kinh dài ra. Như vậy vòng kinh như ngắn lại.
• Nguyên nhân có thể do có tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử cung. polyp buồng tử cung. Nhưng cũng có thể do giai đoạn hoàng thể teo sớm progesteron giảm nhanh. Phát hiện bằng cách lấy thân nhiệt cơ sở vào các sáng sớm, thấy thân nhiệt giảm sớm.
• Điều trị: đối với người trên 35 tuổi, nên nạo tử cung vì riêng nạo tử cung bản thân nó cũng có thể điều trị khỏi người bệnh, như trong trường hợp viêm niêm mạc tử cung chẳng hạn, đồng thời lại có được mảnh niêm mạc tử cung để thử giải phẫu bệnh lý, đánh giá được tổn thưởng thực thể nếu có và kiểm tra được ác tính.
• Điều trị bằng thuốc, dùng progestin từ ngày thứ 20-26 của vòng kinh, mỗi ngày 10mg Duphaston. Cũng có thể dùng kết hợp estrogen với progestin như viên thuốc tránh thai kết hợp Ovidon, Eurynon, Rigevidon, Choice, marodon vì trong nửa sau của những vòng kinh này không những thiếu progesteron mà còn thiếu cả estrogen, kết quả cũng tương tự.

9. RONG KINH DO CHẢY MÁU SAU KINH

• Sau khi sạch kinh được 1-2 ngày, người phụ nữ lại ra huyết một vài ngày, huyết ít. Nguyên nhân thực thể không hiếm (có thể do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, u ác tính trong buồng tử cung....). Nguyên nhân cơ năng có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc có những vùng tái tạo chậm. Bong chậm là do hoàng thể thoái triển chậm nên estrogen và progesteron xuống chậm. Tái tạo chậm là do nang noãn chưa kịp chế tiết đủ estrogen. Phân biệt bằng cách lấy thân nhiệt sáng sớm. Nếu thấy đường cong thân nhiệt cao kéo dài là progesteron xuống chậm. Nếu thấy trong khi máu ra lại, nhiệt độ đã xuống thấp là do estrogen thiếu.
• Điều trị: trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể. Nếu có nguyên nhân thực thể thì giải quyết nguyên nhân thực thể. Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestin và estrogen kết hợp progestin vào các ngày 20-25 của vòng kinh. Sau khi ngừng thuốc được vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh. Nếu do niêm mạc tử cung tái tạo chậm, có thể cho Mikrofollin 0,05mg, mỗi ngày 1-2 viên trong các ngày 3-8 của vòng kinh.

10. RONG KINH DO QUẢ SẢN TUYẾN NANG NIÊM MẠC TỬ CUNG

- Kinh chậm, ra nhiều huyết và kéo dài. Niêm mạc tử cung dày có khi tới 3- 5mm, có những nhú nhỏ dài hoặc phình dạng polyp, trong mượt như nhung. Qua kính hiển vi không thấy hình ảnh chế tiết của niêm mạc tử cung, thiếu lớp xốp (pars spongiosa) của niêm mạc. Các tuyến hình thẳng, đổi chỗ phình to trông như miếng phomat cắt ngang (có những lỗ hổng). Trong mô liên kết có các sợi to. Trong các tuyến không có glycogen. Các mạch máu chỉ có một lớp nội bì, chính là tỉnh mạch giãn to thành xoang, chèn ép vào các ống tuyến làm cho các ống này phình to. Các tiểu động mạch xoắn ốc cũng tăng phát triển. Vì các hệ tĩnh mạch phình nên tạo cho niêm mạc tử cung một hình dạng hang lỗ chỗ.

- Nguyên nhân

• Người ta thấy tình trạng estrogen tác dụng kéo dài dẫn đến hiện tượng có hình ảnh hang lỗ chỗ của niêm mạc tử cung. Khi nồng độ estrogen dao động hoặc độ nhạy cảm với estrogen không còn đủ đảm bảo duy trì niêm mạc tử cung khiến niêm mạc tử cung bong từng chỗ gây chảy máu, bong lâu hết, gây rong kinh. Vì niệm mạc tử cung có nhiều xoang mạch nên chảy máu nhiều.
• Kiểm tra buồng trứng người ta không thấy có hoàng thể. Tình trạng estrogen tác dụng kéo dài được quy cho là có tồn tại nang noãn (folliculus persistens).

- Điều trị

• Chắc chắn nhất là nạo niêm mạc tử cung. Có tới 50% khỏi được một thời gian dài. Số còn lại phải tiếp tục điều trị bằng thuốc.
• Đối với người trên 40 tuổi có thể dùng testosteron tiêm 25mg/ngày trong 8-10 ngày, có thể làm teo niêm mạc tử cung (hoạn bằng hormon).
• Phương pháp chạy tia X nhằm làm teo buồng trứng ngày nay không còn dùng nữa. Trong mọi trường hợp, nên điều trị thử bằng progestin trong nửa sau vòng kinh, từ ngày thứ 16 của vòng kinh (có thể từ ngày thứ 14-15), từng đợt 3 tháng. Nghỉ thuốc, theo dõi vài tháng. Nếu thấy kinh nguyệt bình thường thì thôi dùng thuốc. Nếu không kết quả, lại dùng tiếp. Tuy nhiên, không nên điều trị bằng thuốc kéo dài đối với những người trên 40 tuổi mà nên có chỉ định mổ cắt tử cung, nếu sau hai năm điều trị bảo tồn không có kết quả.