Phủ khuyết rộng trên cơ thể bằng ghép vi phẫu mạc nối kết hợp với ghép da kinh điển - Bộ y tế 2018

I. ĐỊNH NGHĨA  

Là phẫu thuật sử dụng vạt mạc nối lớn có nối mạch vi phẫu kết hợp với ghép da  kinh điển trên mạc nối để che phủ khuyết hổng phần mềm rộng trên cơ thể. 

II. CHỈ ĐỊNH 

Các khuyết phần mềm rộng trên cơ thể: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng,  xạ trị  

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Người bệnh có tiền sử phẫu thuật vào ổ bụng gây viêm dính sau mổ 

IV. CÁC YẾU TỐ LỰA CHỌN NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT 

•  Độ tuổi 
•  Các bệnh lý về tiểu đường, tim mạch, mạch máu, các yếu tố đông máu.
•  Sử dụng các chất kích thích, co mạch. 
•  Hút thuốc 
•  Mong muốn của người bệnh về kết quả phẫu thuật 

V. CHUẨN BỊ: 

1. Người thực hiện

•  Kíp phẫu thuật: 02 kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên bao gồm 1 kíp phẫu thuật  viên tiêu hóa và 1 kíp phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu 
•  Kíp gây mê: 01 bác s gây mê, 01 phụ mê. 
•  Kíp dụng cụ: 02 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng chạy ngoài, 01 hộ lý.
•  Hồi tỉnh: 01 bác s gây mê, 01 điều dưỡng hồi tỉnh. 

2. Người bệnh

•  Làm các xét nghiệm: xét nghiệm cơ bản, chụp các phim theo yêu cầu
•  Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, ch các bệnh l phối hợp: im mạch, tiểu  đường ánh giá t nh trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính phối  hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. ánh giá khả năng  phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.
•  Vùng tổn khuyết phải được đánh giá để xác định sự hiện diện hoặc mức độ của bệnh  và để xác định tình trạng chung của người bệnh. Nơi lấy vạt được kiểm tra các dấu  hiệu của bệnh mạch máu ngoại biên, kiểm tra mạch bằng khám hoặc Doppler siêu  âm, chụp mạch. 
•  Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết. 
•  Giải thích cho người bệnh và gia đ nh biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do  bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh 
•  Chuẩn bị trước mổ theo quy tr nh Ngoại khoa thông thường 

3. Phương tiện: 

- Phục vụ phẫu thuật: 

•  Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài 
•  Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo h nh.
•  Bộ dụng cụ mạch máu 
•  Bộ dụng cụ vi phẫu 
•  Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng. 
•  Chỉ phẫu thuật và chỉ vi phẫu. 
•  Bông băng, gạc 
•  Kính vi phẫu 
•  Dàn phẫu thuật nội soi 

- Gây mê: 

•  Máy mê 
•  Máy giữ nhiệt độ cho người bệnh 
•  Bơm tiêm điện 

4. Thời gian phẫu thuật: 8-12h 

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Tư thế:  

• Người bệnh nằm ngửa 
• Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật 
• Bộc lộ nơi cần lấy vạt 

2. Vô cảm: Nội khí quản đường miệng 

3. Kỹ thuật:  

- Kíp 1: Kíp phẫu thuật tạo hình vi phẫu 

•  Bộc lộ phần bị tổn thương, cắt lọc tiết kiệm, làm sạch. 
•  Tìm và bộc lộ mạch nhận gồm 01 động mạch, 02 tĩnh mạc 
•  Lấy da mỏng tự thân từ đ i, cẳng chân, da đầu bằng dao humby hoặc dao lấy da máy.  Cán da mắt lưới. 

- Kíp 2: Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa 

• Nếu không có chỉ chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng sẽ tiến hành lấy vạt mạc  nối lớn qua nội soi. Nếu có chống chỉ định nội soi sẽ tiến hành mổ mở lấy mạc nối  lớn. 
• Dùng trocard mở 2-3 lỗ nhỏ trên thành bụng để vào ổ bụng 
• Sử dụng dụng cụ nội soi phẫu tích mạc nối lớn và bộc lộ cuống mạch của mạc nối lớn
• Phẫu tích cuống mạch đủ dài để nối với mạch nhận .. 
• Cặp và cắt cuống mạch. 
• Mở rộng đường đặt trocard dưới/trên rốn vừa đủ để lấy mạc nối lớn ra khỏi ổ bụng
• Cầm máu, đặt dẫn lưu nơi cho vạt. Và đóng đường mở bụng và lỗ đặt trocard 
• Chuyển vạt và nối mạch: 
• Chuyển và cố định mạc nối vào nơi nhận 
• Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch bằng kính vi phẫu với chỉ 9.0, 10.0.
• Ghép da mỏng trên mạc nối, đặt gối mạc và băng ép nhẹ 

VII. THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT 

• Toàn trạng: Mạch, Huyết áp, Hô hấp, Công thức máu  
• Theo dõi vạt: Doppler vạt 30 phút/lần trong 48h đầu và 3 lần/ngày tiếp theo, màu sắc,  hồi lưu, nhiệt độ 
• Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật. 
• Theo dõi chảy máu vạt và nơi cho vạt. 
• Theo dõi vận động, cảm giác nơi cho vạt. 

VIII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ 

•  Tắc mạch vạt: trong 1h đầu sau phẫu thuật: kiểm tra mạch dưới kính vi phẫu tại  phòng mổ xử trí theo kết quả kiểm tra, cắt bớt chỉ tại vạt, tại cuống .
•  Chảy máu: Cầm máu tại phòng mổ, giảm bớt liều Heparin. 
•  Nhiễm trùng: Kháng sinh theo kháng sinh đồ