Cắt thận rộng rãi, nạo vét hạch - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thận là bệnh ung thư bắt nguồn từ tế bào biểu mô ống thận. Thận là hai cơ quan hình hạt đậu, nằm ở sau phúc mạc, phía sau cơ bụng. Mỗi quả thận ở một bên của cột sống. Ung thư tế bào chuyển tiếp có ảnh hưởng đến niệu quản, cũng có thể bắt đầu trong thận. Trẻ em có nhiều khả năng phát triển loại ung thư thận được gọi là u Wilms. Tỷ lệ mắc ung thư thận ngày càng tăng, mặc dù nó không rõ lý do tại sao. Nhiều bệnh ung thư thận được phát hiện trong quá trình làm thủ tục cho các bệnh hay điều kiện khác. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) đang được sử dụng thường xuyên hơn, có thể dẫn đến việc phát hiện ung thư thận nhiều hơn nữa. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, hiệu quả đối với ung thư thận.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Cho ung thư thận giai đoạn còn có khả năng phẫu thuật được từ T1-T4
•  Đối với phẫu thuật nội soi hiện nay chỉ định T1, T2

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Không có chống chỉ định tuyệt đối
•  Chống chỉ định tương đối với người bệnh thể trạng già yếu, có bệnh lý toàn thân nặng không chịu đựng được cuộc mổ
•  Chống chỉ định của bơm hơi ổ bụng với trường hợp mổ nội soi

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Kíp mổ: phẫu thuật viên chính (phẫu thuật viên tiết niệu) và 2 phụ mổ, điều dưỡng dụng cụ.
•  Bác sỹ gây mê và phụ mê
•  1 người dụng cụ chạy ngoài

2. Người bệnh

•  Làm bilan trước mổ đánh giá: chức năng thận, tính trạng nhu mô thận đối diện,mức độ thiếu máu, các bệnh lý toàn thân, khả năng suy thận sau mổ
•  Thụt tháo, test kháng sinh trước mổ
•  Giải thích cho người bệnh và người nhà cách thức mổ, tác dụng chữa bệnh của phẫu thuật, những nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra.

3. Phương tiện:

•  Nếu mổ mở: dùng bộ dụng cụ đơn thuần tiết niệu, cần thêm clamp mạch máu, bộ dụng cụ mạch máu khi cần can thiệp mạch.
•  Phẫu thuật nội soi: dàn máy nội soi, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi, Clip titan,

Hemolock.

4. Thời gian phẫu thuật: tùy từng người bệnh và phương pháp mổ có thể từ 90 đến
200 phút.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh có thể nằm nghiêng hoặc ngửa tùy đường mổ, độn gối dưới
lưng.

2. Vô cảm: tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

•  Rạch da: sườn thắt lưng hoặc dưới sườn. Nếu mổ nội soi thì đặt trocar.
•  Tạo khoang ngoài phúc mạc hoặc vén ruột và hạ đại tràng nếu đi vào ổ bụng.
•  Phẫu tích tìm niệu quản, cặp và cắt niệu quản
•  Phẫu tích cuống thận, tách riêng động mạch và tĩnh mạch thận, bạch mạch, hạch cuống thận.
•  Cặp và cắt động mạch và tĩnh mạch thận sát gốc.
•  Lấy bỏ thận cùng toàn bộ tổ chức mỡ quanh thận thận một khối, phía trên là cơ hoành, phía dưới và sau ngoài là cơ thắt lưng, phía trong là phúc mạc.
•  Cắt tuyến thượng thận nếu u ở cực trên thận.
•  Nạo vét hạch cuống thận và hạch dọc động mạch chủ, tĩnh mạch chủ nếu có.
•  Cầm máu kỹ.
•  Dẫn lưu ổ mổ.
•  Đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Chảy máu: do tụt cặp mạch máu cuống thận. Phải mổ lại ngay cầm máu nhanh, để muộn người bệnh có thể tử vong trong giây lát. Chảy máu từ các mạch máu nhỏ quanh thận: nếu khối máu tụ hố thận to, cần mổ lại cầm máu và lấy máu cục.
•  Rò bạch huyết: xảy ra những ngày sau mổ, dẫn lưu ổ mổ ra dịch trắng như sữa, xét nghiệm xác nhận dưỡng chấp.
•  Nhiễm khuẩn vết mổ.
•  Rò đại tràng, tá tràng, ruột non: do u lớn ăn vào các tạng lân cận.

2. Xử trí tai biến

•  Chảy máu: nếu do tuột chỗ buộc cuống thận phải mổ lại cầm máu.
•  Rò bạch huyết: bơm dung dịch iod hoặc nếu nặng phải mổ lại bóc bạch huyết.