Phẫu thuật tạo hình vành tai bằng cấy ghép sụn sườn tự thân - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Tạo hình vành tai bằng sụn sườn là một quy trình gồm nhiều phẫu thuật lồng ghép với nhau; được tiến hành tuần tự theo nhiều thì, mỗi thì cách nhau một khoảng thời gian 3-6 tháng.

- Kỹ thuật mổ Brent– kỹ thuật được coi là cơ bản và thông dụng nhất trong các kỹ thuật mổ tạo hình vành tai bằng sụn sườn. Kỹ thuật Brent gồm có 4 thì mổ:

•  Thì 1: Phẫu thuật lấy mảnh sụn sườn làm vật liệu ghép, tạo hình khung sụn vành tai, đặt vùi khung sụn vành tai dưới da (tại vị trí giải phẫu tương xứng của vành tai tương lai).
•  Thì 2: Phẫu thuật tạo hình dái tai.
•  Thì 3: Phẫu thuật tạo hình thái cấu trúc giải phẫu không gian ba chiều của vành tai.
•  Thì 4: Phẫu thuật tạo hình gờ bình tai, hố xoăn tai.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Thiểu sản vành tai bẩm sinh độ 2,3.
•  Tổn thương mắc phải gây mất chất vành tai: vùng mất chất có kích thước lớn (>1/2 kích thước vành tai) và mất toàn bộ da, sụn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh đang có bệnh lý phối hợp không cho phép phẫu thuật.
•  Trẻ em dưới 6 tuổi (do sụn sườn chưa phát triển đầy đủ).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ phẫu thuật tạo hình sọ mặt nhi khoa.

2. Phương tiện

•  Bộ dụng cụ phẫu thuật lấy sụn sườn làm vật liệu.
•  Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình vành tai.

3. Người bệnh

- Đo, vẽ tạo hình khuôn mẫu kích thước vành tai.

•  Sử dụng tâm phim nhựa trong suốt để đo, vẽ, tạo hình khuôn mẫu kích thước vành tai.
•  Nếu người bệnh bị tổn thương một bên tai thì khuôn mẫu kích thước được đo vẽ theo đặc điểm vành tai bên đối diện.
•  Nếu người bệnh là trẻ em, bị tổn thương một bên thì khuôn mẫu vành tai sẽ được đo theo đặc điểm vành tai bên đối diện nhưng kích thước lớn hơn vành tai bình thường đang có khoảng 1,25 lần.
•  Nếu người bệnh là trẻ em, bị tổn thương cả hai tai thì khuôn mẫu vành tai sẽ được đo theo khuôn mẫu vành tai của bố hoặc mẹ.

- Làm các xét nghiệm đầy đủ.

- Khám trước mổ: bác sĩ gây mê hồi sức.

- Giải thích về quy trình phẫu thuật, tai biện có thể xảy ra.

- Cắt ngắn tóc tại vùng thái dương bên tai sẽ phẫu thuật tạo hình.

4. Hồ sơ bệnh án

•  Theo quy định của Bộ y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phẫu thuật thì 1

•  Lấy sụn sườn làm vật liệu ghép + tạo hình khung sụn vành tai + vùi khung sụn xuống dưới da).

1.1.Kiểm tra hồ sơ

1.2.Kiểm tra người bệnh

1.3.Vô cảm

•  Người bệnh được gây mê nội khí quản.

1.4.Tư thế

•  Người bệnh nằm ngửa, đầu kê gối tròn. Sát khuẩn toàn bộ vùng ngực, vùng đầu.
•  Vẽ, đánh dấu vị trí các xương sườn và vị trí sẽ lấy các đoạn sụn sườn 6,7,8,9. Nên ưu tiện lấy sụn sườn bên phải để dành khung sụn bên trái bảo vệ cho tim.
•  Vẽ, đánh dấu vị trí vành tai tương lai (tương xứng vị trí với vành tai bên đối diện, khóe mắt, khóe mép cùng bên) và đường rạch do tạo hốc mổ vùi khung sụn vành tai.
•  Phẫu thuật viên chính đứng bên sẽ lấy sụn sườn, người phụ đứng bên đối diện cạnh phẫu thuật viên chính.

1.5.Kỹ thuật

•  Tiêm tê dưới da tại các điểm dọc theo đường rạch da.
•  Rạch da theo đường chếch, đi vắt qua các sụn sườn 6,7,8,9 – sát tới xương ức. Bóc tạch vạt, bộc lộ các cơ ngực và các xương sườn 6,7,8,9.
•  Cắt qua các cơ ngực và màng sụn, dọc theo trục sụn sườn, bộc lộ các đoạn sụn sườn – chú ý hạn chế gây tổn thương không cần thiết cho các cơ để giảm thiếu đau vùng ngực sau mổ.
•  Cắt lấy sụn sườn 8, khớp nối liên sụn sườn 6-7. Khớp nối liên sụn sườn 6-7 được sử dụng tạo hình nền của khung sụn vành tai và gờ đối luân. Sụn sườn 8 được sử dụng tạo hình gờ luân nhĩ. Có thể lấy thêm một phần của sụn sườn 9 và 6 để sử dụng trong các thì phẫu thuật sau hoặc để tạo hình vành tai bên còn lại ở những người bị tổn thương cả hai bên tai.
•  Sau khi cắt lấy đoạn sụn cần chú ý kiểm tra xem có bị thủng màng phổi hay không.
•  Cắt, gọt tạo hình khung sụn vành tai theo khuôn mẫu đã vẽ. Các đoạn sụn thừa cần được giữ lại để sử dụng trong các thì phẫu thuật sau.
•  Khâu nối các đầu cơ ngực đã cắt. Đặt các đoạn sụn sườn vào hốc phẫu thuật (phía ngoài bình diện các cơ ngực). Đặt dẫn lưu kín – áp lực âm hút liên tục. Khâu đóng thành ngực (hai lớp). Đặt băng vô khuẩn.
•  Tiêm tê và rạch da vùng thái dương theo đường đã vẽ. Bóc tách tạo hốc vùi khung sụn vành tai – yêu cầu: lớp da phải được tách biệt khỏi mô mỡ dưới da, không gây thủng da, hốc vùi vừa đủ rộng cho khung sụn.
•  Vùi khung sụn, đặt vào vị trí tương ứng của vành tai tương lai.
•  Đặt dẫn lưu kín – áp lực âm, hút liên tục. Khâu đóng da.
•  Yêu cầu: da phải áp sát một cách tự nhiên vào bề mặt sụn, hình thành rõ nét các rãnh cấu trúc của vành tai – da không được quá căng, không được nhợt màu tại vị trí bề mặt các gờ sụn luân nhĩ, đối luân.

1.6.Theo dõi và chăm sóc sau mổ

•  Chăm sóc hộ lý cấp 1 trong 3 ngày đầu tiên sau mổ.
•  Kiểm tra dẫn lưu, phải đảm bảo hút liên tục, duy trì áp lực âm, không để hình thành ổ tu dịch tại các hốc mổ. Rút dẫn lưu sau 3 ngày.
•  Chú ý điều trị giảm đau thật tốt.

1.7.Tai biến và xử trí

•  Chảy máu: mở lại hốc mổ và cầm máu kỹ.
•  Thủng màng phổi: khâu màng phổi ngay trong mổ. Theo dõi biến chứng tràn khí màng phổi và hội chẩn chuyên Khoa Ngoại – Lồng ngực nếu cần thiết.
•  Viêm sụn: điều trị bằng kháng sinh.
•  Phơi lộ khung sụn: cắt bỏ rìa da hoại tử, bóc tách vạt, khâu đóng da che phủ khung sụn.
•  Sẹo lồi: tiêm thuốc chống sẹo.
•  Thay đổi hình dạng lồng ngực tại vị trí lấy sụn sườn.

2. Phẫu thuật thì 2: Tạo hình dái tai

2.1.Kiểm tra hồ sơ

2.2.Kiểm tra người bệnh

2.3.Vô cảm

• Người bệnh được gây mê nội khí quản.

2.4.Tư thế

• Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng về bên đối diện. Đo, vẽ vị trí dái tai của vành tai tương lai.

2.5.Kỹ thuật

•  Tiêm tê dưới da.
•  Rạch da theo rìa chân bám của phần cấu trúc vành tai bẩm sinh người bệnh có. Bóc bỏ phần cốt sụn (nếu có).
•  Rạch da tại vị trí tương ứng phần thấp nhất của khung sụn vành tai đã vùi ở thì 1.
•  Xoay chuyển vị trí của khối da và mô mềm làm dái tai, khâu nối vào vị trí dài tai của vành tai tương lai.
•  Khâu đóng các đường rạch da.

2.6.Theo dõi và chăm sóc sau mổ

• Người bệnh có thể ra viện ngày hôm sau.

3. Phẫu thuật thì 3: Tạo hình thái cấu trúc không gian ba chiều của vành tai

3.1.Kiểm tra hồ sơ

3.2.Kiểm tra người bệnh

3.3.Vô cảm

• Người bệnh được gây mê nội khí quản.

3.4.Tư thế

•  Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng về bên đối diện. Bộc lộ vùng ngực đã vùi các đoạn sụn thừa trong phẫu thuật thì 1. Bốc lộ da vùng bẹn cùng bên. Sát khuẩn kỹ lưỡng.
•  Đo các chỉ số thẩm mỹ của vành tai bên đối diện. Đo, tính toán, vẽ diện tích vùng da bẹn sẽ lấy làm mảnh ghép tự do.

3.5.Kỹ thuật

•  Tiêm tê dưới da vùng ngực. Rạch da, bóc tách bộc look và lấy ra ngoài các đoạn sụn đã vùi lấp tại vùng ngực ở thì 1. Cầm máu kỹ. Khâu đóng hốc mổ. Đặt gạc che vết mổ
•  Tiêm tê dưới da vùng da sau tai tương lai. Rạch da theo đường song song với bờ rìa của gờ luân nhĩ vành tai tương lai, cách bờ sụn khoảng 5 mm. Bóc tách bộc lộ mặt trong của khung sụn.
•  Đánh giá các chỉ số thẩm mỹ của vành tai bên đối diện, cắt tỉa khối sụn sườn làm đoạn chêm, đặt vùi đoạn sụn sườn chêm vào khoảng giữa cân cơ thái dương và khung sụn vành tai. Yêu cầu vành tai tương lai đạt được các chỉ số thẩm mỹ, kích thước không gian tương xứng tai bên đối diện.
•  Tiêm tê vào dưới cân cơ thái dương. Rạch bóc tách lấy vạt cân cơ thái dương sau tai.
•  Quặt vạt cân có thái dương sau tai về phía trước, phủ lên đoạn sụn chêm. Đặt một sonde nhỏ dẫn lưu tại khoẳng giữa sụn chêm, khung sụn vành tai và vạt cân có thái dương – đảm bảo dẫn lưu kín, hút liên tục. Khâu nối mép vạt cân cơ với mô dưới da tại đường rạch da sau tai. Yêu cầu đoạn sụn chêm và khung sụn vành tai được che kín hoàn toàn; vạt cân cơ thái dương phải áp sát vào bề mặt sụn.
•  Tiêm tê dưới da vùng da bẹn. Rạch da theo đường đã đo vẽ. Bóc tách lấy phần da. Yêu cầu không có mỡ dưới da tại vạt da đã lấy.
•  Bóc tách hai bên mép da. Khâu đóng đường rạch da bẹn. Đặt gạc che vết mổ.
•  Cắt lọc, làm sạch vạt da đã lấy làm mảnh ghép tự do. Yếu cầu không để sót lại mô mỡ, các nang lông.
•  Đặt mảnh ghép da tự do – tạo hình da mặt sau vành tai tương lai. Khâu mũi rời.

3.6.Theo dõi và chăm sóc sau mổ

• Chú ý giảm đau sau mổ thật tốt. Rút dẫn lưu sau 3 ngày.

3.7.Tai biến và xử trí

• Hoại tử vạt da: gỡ bỏ vạt da hoại tử, làm sạch bề mặt cân cơ thái dương, lấy da, làm sạch, mỏng và đặt lại mảnh ghép da tự do.

4. Phẫu thuật thì 4: Tạo hình gờ bình tai, hố xoăn tai

4.1.Kiểm tra hồ sơ

4.2.Kiểm tra người bệnh

4.3.Vô cảm

• Người bệnh được gây mê nội khí quản

4.4.Tư thế

• Người bệnh nằm ngửa, đầu kê gối tròn.

4.5.Kỹ thuật mổ

•  Lấy mảnh ghép phức hợp da – sụn từ hố xoăn tai bên đối diện.
•  Rạch da tại vị trí tương ứng tạo hình gờ bình tai.
•  Phía sau cắt lọc, lấy bỏ những mô mềm dưới da, tao độ lõm của hố xoăn tai. Trượt lui mép da về phía sau, khâu ép vạt da phía sau tạo hình hố xoăn tai.
•  Đặt mảnh ghép vào vị trí: hướng mặt có da của mảnh ghép về phía sau, khâu nối mép da sau dưới của mảnh ghép với da rìa bờ hố xoăn tai; khâu nối mép da phía trước của đường rạch da với mép da trước trên của mảnh ghép.
•  Người bệnh có thể ra viện ngày hôm sau.