Phẫu thuật lấy bỏ vùng gây động kinh bằng đường mở nắp sọ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Động kinh kháng thuốc là sự thất bại trong việc duy trì cắt cơn của hai lần sử dụng thuốc kháng động kinh thích hợp. Động kinh là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 1% tổng số trẻ em. Nghiên cứu của Marie- Christine Picot (2008) được thực hiện ở pháp, tỷ lệ hiện mắc động kinh 1,4/1000 dân, trong đó có 26% người bệnh động kinh kháng trị. Phẫu thuật là một lựa chọn để điều trị động kinh kháng thuốc. Các loại phẫu thuật bao gồm: phẫu thuật chữa khỏi (cắt bỏ vùng sinh động kinh ban đầu - epileptic onset zone (ZE)) và các phẫu thuật giảm nhẹ động kinh (gồm cắt bỏ một phần vùng sinh động kinh ban đầu, cắt thể chai, cắt bán cầu chức năng, cắt bán cầu giải phẫu, kích thích dây X, và các kích thích sâu ở não).

II. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

• Động kinh có 1 ổ sinh động kinh: loạn sản vỏ não, u máu thể hang, u não... Phẫu thuật cắt bỏ vùng sinh động kinh.
• Động kinh kháng thuốc ở trẻ em mà không tìm thấy ổ sinh động kinh, hoặc động kinh có nhiều vùng sinh động kinh. Phẫu thuật nhằm điều trị giảm nhẹ tần số cũng như cường độ cơn, và giảm liều thuốc đang dùng.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Động kinh có tổn thương lan tỏa hai bán cầu.
• Động kinh chưa đạt tiêu chuẩn kháng thuốc: dùng đúng thuốc, đúng liều, ít nhất 2 loại thuốc, ít nhất 2 năm.
• Chẩn đoán sai cơn động kinh (người bệnh biểu hiện tâm thần).

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Kíp mổ:

•  Bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính + 2 bác sỹ phụ mổ
•  Điều dưỡng: 2 điều dưỡng: 1 điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị và trợ giúp dụng cụ phẫu thuật) + 1 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ cho ca mổ.

- Một số trường hợp đặc biệt: Cần làm điện não đồ bề mặt vỏ não trong mổ, thì cần thêm 1 bác sĩ nội thần kinh để đọc điện não, và 1 điều dưỡng kỹ thuật điện não đồ để thực hiện ghi điện não trong mổ.

- Kíp gây mê: 1 bác sỹ gây mê + 1 điều dưỡng phụ mê

2. Phương tiện:

•  Người bệnh được mê nội khí quản, nên phòng mổ phải đảm bảo đủ trang thiết bị để tiến hành mê nội khí quản
•  Bộ dụng cụ mở sọ thông thường
•  Kính vi phẫu, hệ thống định vị thần kinh, dao hút siêu âm
•  Một số trường hợp đặc biệt: điện cực bề mặt vỏ não, máy ghi điện não trong mổ
•  Vật tư tiêu hao: 100 gạc con; 20 gói bông sọ; 5 sợi chỉ prolen 4.0; 5 sợi chỉ prolen 5.0; 5 sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em); 1 gói cẩm máu surgicel; 1 gói spongen; 2 gói sáp sọ
• Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
• Chất liệu cầm máu Floseal
• Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (trong trường hợp cần dẫn lưu não thất ra ngoài như phẫu thuật cắt bán cầu chức năng)
• Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

3. Người bệnh:

Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ, vệ sinh vùng mổ

4. Hồ sơ bệnh án:

•  Đủ thủ tục hành chính
•  Phần chuyên môn: cụ thể, đủ các triệu chứng, diễn biến, tiền sử, các phim chụp cộng hưởng từ, điện não đồ, chụp PET (nếu có), test đánh giá nhận thức tâm thần, các xét nghiệm phục vụ phẫu thuật. Chỉ định mổ, giải thích rõ gia đình và viết cam kết mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các thủ tục và đề mục

2. Kiểm tra người bệnh: đúng tên, tuổi, chuẩn bị mổ: 10 phút (cạo tóc, làm vệ sinh...).

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Gây mê nội khí quản

- Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng đầu tùy kỹ thuật mổ, vị trí mổ

- Nắp đặt hệ thống định vị thần kinh

- Rạch da

- Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương sọ

- Khoan xương sọ, mở nắp sọ (tùy thuộc vị trí cắt ổ động kinh)

- Mở màng cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não

- Tùy thuộc chỉ định mà:

•  Cắt cực thái dương + cắt hồi hải mã: trong điều trị động kinh thùy thái dương
•  Cắt vỏ não loạn sản
•  Cắt ổ tổn thương sinh động kinh
•  Cắt bán cầu chức năng
•  Cắt thể chai (2/3 trước hoặc toàn bộ)
•  Cắt liên kết vùng dưới đồi với hamartoma hoặc lấy bỏ hamartoma

- Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu Floseal

- Đóng màng cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân thái dương, cân đùi (tùy từng trường hợp)

- Cố định xương sọ

- Đóng vết mổ: cân, cơ, dưới da, da

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

•  Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản
•  Người bệnh phải được tiếp tục dùng thuốc chống động kinh ngay sau mổ
•  Theo dõi chảy máu vết mổ, tình trạng tri giác, cơn co giật

2. Xử trí tai biến

•  Chảy máu: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc mổ lại để cầm máu
•  Giãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài
•  Dò dịch não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng thuốc hoặc mổ lại để đóng chỗ hở màng cứng
•  Trạng thái động kinh: là tình trạng động kinh liên tục, người bệnh cần được dùng thuốc chống động kinh đường tĩnh mạch, kiểm soát đường thở, huyết áp, hoặc có thể phải dùng thuốc an thần để kiểm soát trạng thái động kinh.