Phẫu thuật điều trị bệnh Verneuil - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Verneuil (Hidradenitis suppurativa - Viêm nung mủ tuyến mồ hôi tiết mùi) được mô tả đầu tiên vào năm 1839 bởi Velpeau. Vào năm 1854, Verneuil đặt tên cho rối loạn này và kết hợp nó với tuyến mồ hôi. Viêm tuyến mồ hôi nung mủ (VTMHNM) là một rối loạn biểu mô nang lông tuổi dậy thì ở da chứa tuyến mồ hôi tiết mùi gây suy nhược, tái phát, mãn tính ở vùng có tuyến mồ hôi tiết mùi của cơ thể: nách, vùng bẹn - tầng sinh môn thường gặp nhất, kế đến là núm vú, nếp dưới vú, vùng quanh rốn, da đầu, gò má của mặt, gáy, ống tai ngoài, vai, sau tai, dưới cằm. Hậu quả là chảy mủ nhầy và tạo sẹo tiến triển. Khi chẩn đoán chính xác VTMHNM (có apxe, rò, sẹo và rãnh xoang), điều trị ngoại khoa là phương pháp điều trị cần thiết để chữa lành bệnh và tránh biến chứng, bao gồm phẫu thuật tạm thời (rạch dẫn lưu mủ...) hoặc lấy bỏ toàn bộ da thương tổn (phẫu thuật triệt căn), còn các biện pháp nội khoa giúp ngừa tiến triển của bệnh và đóng vai trò hỗ trợ. Bệnh Verneuil là một thách thức với cả người bệnh và thầy thuốc, ảnh hưởng mãn tính suốt đời người bệnh nên cần lưu ý điều trị toàn diện cả về tâm lý cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Lựa chọn phẫu thuật tạm thời hoặc phẫu thuật triệt căn tùy theo bệnh cảnh, tình trạng người bệnh và yêu cầu của người bệnh, giai đoạn lâm sàng của bệnh Verneuil.

• Giai đoạn đầu: các ổ abcès riêng biệt, nhiều hoặc đơn độc không có sẹo hoặc rãnh xoang.
• Giai đoạn hai: áp xe tái phát, thương tổn riêng rẽ rộng nhiều hoặc đơn độc có tạo thành rãnh xoang và hóa sẹo.
• Giai đoạn ba: thương tổn rộng hoặc lan tỏa có nhiều rãnh xoang liên kết với nhau và áp xe. Những tổn thương tầng sinh môn ở giai đoạn ba của bệnh có thể dẫn đến ung thư biểu mổ tế bào vảy sau 10 năm (squamous cell carcinoma).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Chống chỉ định chung của can thiệp Ngoại khoa

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa ở tư thế phụ khoa hay nằm sấp đặt gối dưới bụng hay nằm ngửa dang hai tay để bộc lộ rõ vùng phẫu thuật.

2. Vô cảm: Tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật có thể lựa chọn các hình tức gây tê tại chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnh mạch.

3. Kĩ thuật: Thời gian mổ dự kiến 60 phút

3.1. Trong giai đoạn cấp, rạch dẫn lưu tổn thương nung mủ giúp rút ngắn thời gian bệnh, nhưng tái phát nhiễm trùng hầu như không tránh khỏi. Đối với các tổn thương nung mủ apxe tầng sinh môn, đặt van Hill - Ferguson (van bán nguyệt che phần còn lại của ống hậu môn trực tràng) kiểm tra các tổn thương cạnh hậu môn có đường rò thông vào ống hậu môn hay không bằng cách bơm oxy già qua các lỗ viêm mủ quanh hậu môn.

• Trong trường hợp này, mở rãnh xoang và nạo đường rò có vai trò quan trọng như điều trị ban đầu chuẩn bị cho can thiệp sâu hơn.
• Đối với những tổn thương có hai lỗ rò xa nhau nối với nhau bằng một đường rò dưới da. Cắt da hình thoi quanh lỗ rò song song với nếp gấp da, rồi bơm xanh methylen để thấy chính xác đường rò, và mô xơ hình ống dưới da được lấy thành khối. Đối với thương tổn nhỏ có thể đóng da trực tiếp.

3.2. Khi bệnh mãn tính và lan rộng, lấy bỏ vùng ảnh hưởng và vùng tuyến mồ hôi tiết mùi lân cận ngoài phần bệnh 2 cm là lựa chọn tốt nhất để giảm thiểu tái phát. Khi tổn thương lan rất rộng, cả hai bên, cần phẫu thuật thành nhiều đợt.

•  Để xác định phần mang tuyến mồ hôi tiết mùi, dùng phương pháp tinh bột - iodine để phát hiện nang lông. Để bảo đảm lấy hết các cuộn sâu của tuyến mồ hôi tiết mùi, cần lấy mô dưới da đến lớp cân cơ, hoặc ít nhất 5 mm mở dưới da. Tiêm 3-5 ml dung dịch methylen-violet để phát hiện sự lan rộng của rãnh xoang. Tất cả các vùng nhuộm màu cần lấy hết.
•  Dùng dao điện hoặc có thể dùng laser CO2 để cắt và để liền thứ phát thường cho kết quả tốt và ít biến chứng. Thời gian hồi phục thường sau 4-8 tuần. Phương pháp này triệt căn hiệu quả túi, rãnh nhiễm trùng và bảo tồn chức năng cơ vòng.

+ Phẫu thuật triệt căn bệnh có thể tạo ra mảng khuyết da không đóng trực tiếp được. Trong những trường hợp này, các kỹ thuật che phủ khuyết da của phẫu thuật tạo hình có vai trò quan trọng và lựa chọn phương pháp thích hợp phụ thuộc vào kích thước và vị trí thiếu da. Băng áp lực âm (VAC- Vacuum Assisted Closure) đặc biệt hữu ích trong điều trị vết thương ở vùng nhô lên cần ghép da. Có thể dùng vạt da để che phủ thương tổn tùy vị trí. Nếu mảng khuyết da quá lớn, không thể đóng hoặc dùng vạt da tại chỗ có thể dùng tấm bọt polyurethane để giúp tái tạo mô hạt.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

• Thường cho kháng sinh toàn thân, thuốc giảm đau 3 - 5 ngày. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 6 giờ.
• Săn sóc tại chỗ: Thay băng 1-2 lần/ngày, bằng các dung dịch sát khuẩn. Với vết mổ vùng tầng sinh môn, cần giữ sạch vết mổ: sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm khô. Ngâm rửa tầng sinh môn nước muối ấm. Cần chăm sóc đặc biệt vết mổ khuyết da sau phẫu thuật triệt căn (VAC, tấm polyurethane...) trong thời gian chờ phẫu thuật ghép da thì hai.
• Tái phát sau phẫu thuật triệt căn có thể gặp ở vùng lân cận vết mổ hoặc vùng xa hơn. Tỷ lệ tái phát cao nhất là 50% ở vùng dưới vú. Cần giải thích cho người bệnh và có kế hoạch theo dõi người bệnh lâu dài để can thiệp phẫu thuật sớm khi có tái phát.

2. Xử trí biến chứng

•  Chảy máu: Nếu mức độ chảy máu nhiều, không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.
•  Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.
•  Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang.
•  Mất dịch, rối loạn điện giải, hạ protein máu dẫn đến suy thận do cắt bỏ tổn thương da quá rộng: chia thành nhiều đợt phẫu thuật, bù nước, điện giải, protein qua truyền tĩnh mạch.
•  Nhiễm trùng tại chỗ hoặc lan toả: chăm sóc vết mổ, thay băng nhiều lần trong ngày, điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.
•  Biến chứng xa: Co kéo sẹo, hạn chế cử động chi, thiếu máu do nhiễm trùng mạn tính, ung thư hóa với Verneuil vùng quanh hậu môn.