Phẫu thuật đặt điện cực sâu điều trị bệnh Parkinson - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh Parkinson là bệnh thoái hoá các tế bào thần kinh hệ dopaminergic. Về giải phẫu bệnh: thoái hoá của các tế bào trong vùng đặc của liềm đen, liềm xanh .
• Kích thích não sâu (deep brain stimulation- DBS) vào nhân dưới đồi thị được chỉ định cho người bệnh Parkinson thất bại với điều trị bằng thuốc.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Chỉ định khi người bệnh thất bại với điều trị bằng thuốc. Thường là Parkinson nửa người, không có suy giảm trí nhớ, không quá già (trên 70 tuổi), không đang mắc những bệnh nặng khác (như bệnh tim, phổi, ung thư, suy thận).
•  Bệnh ảnh hưởng đến vận động trầm trọng.
•  Loạn động.
•  Run rất nặng không thể kiểm soát được bằng thuốc.
•  Rối loạn trương lực cơ gây đau.
•  Thuốc gây tác dụng phụ, làm người bệnh không thể duy trì thuốc (thuốc gây nên tác dụng phụ loạn thần, nôn, buồn nôn).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh sa sút trí tuệ, rối loạn nhận thức, loạn thần (không do thuốc).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Kíp mổ:

•  Bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính + 1 bác sỹ phụ mổ.
•  Bác sỹ nội thần kinh: 1 bác sỹ nội thần kinh + 1 kỹ thuật viên điều chỉnh máy ghi dòng điện.
•  Điều dưỡng: 2 điều dưỡng gồm 1 điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị và trợ giúp dụng cụ phẫu thuật) + 1 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ cho ca mổ.

- Kíp gây mê: 1 bác sỹ gây mê + 1 điều dưỡng phụ mê.

2. Phương tiện:

- Người bệnh được mê nội khí quản, nên phòng mổ phải đảm bảo đủ trang thiết bị để tiến hành mê nội khí quản.

- Bộ dụng cụ mở sọ chuyên dụng cho Parkinson.

- Khung định vị (Stereotaxy).

- Điện cực sâu, thiết bị phát xung điện kích thích (Implantable pulse generator - IPG), máy kích thích điện, bộ điều chỉnh cường độ dòng điện (nằm trong bộ mổ Parkinson).

- Máy chụp C-Arm

- Vật tư tiêu hao:

•  100 gạc con; 20 gói bông sọ; 5 sợi chỉ prolen 4.0; 5 sợi chỉ prolen 5.0; 5 sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em); 1 gói cẩm máu surgicel; 1 gói spongel; 2 gói sáp sọ.
•  Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần).

3. Người bệnh:

• Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ, vệ sinh vùng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án:

• Đủ thủ tục hành chính
• Phần chuyên môn: cụ thể, đủ các triệu chứng, diễn biến, tiền sử, các phim chụp cộng hưởng từ, các xét nghiệm phục vụ phẫu thuật. Chỉ định mổ, giải thích rõ gia đình và viết cam kết mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các thủ tục và đề mục

2. Kiểm tra người bệnh: đúng tên, tuổi, chuẩn bị mổ trước 10 phút (cạo tóc, làm vệ sinh...)

3. Thực hiện kỹ thuật:

- LẦN MỔ THỨ 1:

+ Bước 1: Đầu người bệnh sẽ được gắn vào khung định vị ba chiều (Stereotaxy) định hướng dẫn đưa điện cực vào não.

+ Bước 2: Chụp cộng hưởng từ và CT scan não

+ Bước 3: Lập trình vị trí đặt điện cực, để xác định đúng vị trí nhân não nào gây ratriệu chứng run, cứng đờ hay loạn động. Tùy thuộc vào mục tiêu của điều trị mà đặt điện cực vào:

•  Nhân dưới đồi thị: điều trị parkinson
•  Nhân cầu nhạt (phần trong): loạn trương lực cơ toàn thể
•  Nhân bụng trung gian đồi thị (Vim): chỉ định điều trị run vô căn kháng trị.

+ Bước 4: Đặt điện cực não sâu tại phòng mổ

•  Người bệnh được gây tê tại chỗ. Lắp đặt hệ thống định vị
•  Vị trí khoan ở ngay trước khớp trán - đỉnh, cách đường giữa khoảng 2,5 cm, đường kính khoảng 1 cm. Có thể 1 bên hoặc 2 bên.
•  Đưa điện cực ghi vào trong não độ sâu và góc chếch đã được tính toán trên máy tính và được kiểm tra bằng chụp C-arm trong mổ.
•  Lần thử sẽ được thực hiện tại vị trí nhân não bị bệnh với một dòng điện có cường độ rất thấp và theo dõi hiệu quả thực tế của người bệnh trong lúc mổ. Bác sỹ nội thần kinh sẽ xác định cường độ dòng điện kích thích dựa trên tác động chống run, ảnh hưởng khả năng đọc, nhìn.
•  Đặt điện cực kích thích: khi tất các thông số đã xác định chuẩn, điện cực được gắn cố định vào vị trí nhân bị bệnh và điều chỉnh thông số cường độ phù hợp thông qua các kênh. Điện cực được đặt ở dưới da đầu vùng đỉnh chẩm, và thò đầu ngoài ra ngoài da.

+ Bước 5: Bác sỹ nội khoa sẽ kiểm tra đánh giá hiệu quả với thiết bị kích thích (IPG) với các cường độ khác nhau và dựa trên hiệu quả lâm sàng trong khoảng vài ngày đến 1 tuần.

- LẦN MỔ THỨ 2: thường sau lần mổ thứ nhất 1 tuần

+ Bước 6: Cấy thiết bị kích thích IPG ở dưới da vùng ngực và dưới đòn.

•  Người bệnh được gây mê toàn thân
•  Rạch da dưới đòn cùng bên với điện cực não sâu
•  Tạo đường hầm dưới da từ sau tai xuống dưới đòn, và dây dẫn điện từ duới da
• đầu xuống dưới đòn, nối dây dẫn với điện cực đã cấy vào não.
•  Đặt thiết bị kích thích IPG dưới đòn, nối với dây dẫn điện.
•  Thiết lập chương trình hoạt động của IPG. Toàn bộ thiết bị này hoạt động nhờ vào một viên pin được đặt ở dưới da vùng ngực. Tuổi thọ pin trung bình là 5 năm tùy thuộc vào cường độ điện sử dụng cao hay thấp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản.
• Theo dõi chảy máu vết mổ, tình trạng tri giác, cơn co giật
• Sau lần mổ thứ nhất: bác sỹ nội thần kinh sẽ dò cường độ dòng điện thích hợp nhất với người bệnh trước khi mổ lần thứ 2 đặt dụng cụ kích thích điện IPG vĩnh viễn.
• Hiệu quả: run sẽ giảm 80-90%, cứng đờ giảm từ 70-80%, đặc biệt biến chứng rối loạn vận động gần như không còn. Sau phẫu thuật, người bệnh được yêu cầu nằm viện thêm một thời gian nữa để theo dõi, điều chỉnh cường độ dòng điện cho phù hợp, tập vật lý trị liệu vận động tại chỗ và đi lại.

2. Xử lý tai biến:

• Chảy máu: máu tụ trong não (0,6%), chảy máu não thất (0,6%), máu tụ dưới màng cứng (0,6%). Chụp cắt lớp kiểm tra để đánh giá và điều trị.
• Nhiễm trùng: Thường điều trị bằng thuốc sẽ khỏi. Trường hợp nhiễm trùng nặng phải tháo bỏ điện cực.
• Rối loạn ngôn ngữ: Điều chỉnh lại cường độ dòng điện để đạt được mức độ thích hợp giữa hiệu quả kiểm soát run - rối loạn ngôn ngữ.
• Động kinh (1,2%): cần chụp cắt lớp để kiểm tra xem có nguyên nhân do máu tụ gây ra hay không. Thường kiểm soát tốt với các thuống chống động kinh.