Nong van động mạch phổi - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Van động mạch phổi (ĐMP) là van tổ chim ngăn cách động mạch phổi với thất phải. Hẹp van động mạch phổi thường là một bệnh tim bẩm sinh và khi bị hẹp nặng sẽ gây ra suy tim phải, phương pháp điều trị chính là nong van động mạch phổi, tỷ lệ thành công cao, có kết quả khả quan, nó làm giảm tới 75% chênh áp qua van. Đây là lựa chọn điều trị đầu tiên cho các người bệnh hẹp van ĐMP đơn độc.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Trẻ sơ sinh và trẻ em

• Trẻ sơ sinh: hẹp van ĐMP có triệu chứng, chênh áp lớn. Nếu chênh áp qua van ĐMP < 40 mmHg trong bệnh cảnh cung lượng tim thấp hoặc còn ống động mạch shunt phải-trái.
• Trẻ em: hẹp van ĐMP vừa - nặng có triệu chứng:
• Chênh áp qua van ĐMP >40 mmHg, khi cung lượng tim bình thường.
• Tốt nhất là tiến hành khi trẻ 9-12 tháng tuổi.

2. Chỉ định nong van ĐMP ở người lớn

• Hẹp van ĐMP với chênh áp qua van > 64 mmHg.
• Các tình trạng kèm theo bao gồm:
• Triệu chứng lâm sàng do hẹp van ĐMP.
• Suy thất phải.
• Thất phải hai buồng.
• Rối loạn nhịp liên quan đến hẹp van ĐMP.
• Luồng thông phải-trái trong tim.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Hẹp van ĐMP nhẹ, chưa có triệu chứng.
• Hẹp van ĐMP kèm theo các tổn thương phức tạp khác cần điều trị phẫu thuật: hẹp kèm theo hẹp đường ra; hẹp vòng văn; kèm thông liên thất; tứ chứng Fallot...
• Người bệnh đang trong tình trạng nhiễm trùng nặng; các rối loạn nặng tình trạng đông máu...
• Van ĐMP đã bị vôi hóa nhiều, xơ hóa...

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ thành thạo về tim mạch can thiệp.
•  01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh và bệnh án

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
•  Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.
•  Người bệnh cần được đánh giá kỹ bằng siêu âm trước thủ thuật.

3. Phương tiện

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
•  Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc.
•  Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain).
•  Dụng cụ thông tim phải (catheter, guide wire).
•  Dụng cụ nong van động mạch phổi (bóng nong, dụng cụ căng bóng, wire vòng).
•  Bóng nong van thường lớn hơn đường kính vòng van khoảng 25%, nhưng không lớn hơn 140% đường kính vòng van.
•  Chiều dài bóng: trẻ sơ sinh là 2 cm, trẻ nhỏ 3 cm, người lớn 4 cm. Chiều dài bóng thường lớn hơn 1,5 lần đường kính bóng, để đảm bảo bóng cố định tốt.
•  Đối với người lớn có thể dùng bóng Inoue (loại dùng để nogn van hai lá).
•  Kim chỉ khâu vị trí tĩnh mạch đường vào.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
•  Mở đường vào tĩnh mạch đùi phải (kỹ thuật Seldinger).
•  Tiêm heparin 50 đơn vị/kg hoặc 5000 đơn vị (với người lớn).
•  Thông tim phải đo áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi và đánh giá chênh áp qua van động mạch phổi.
•  Chụp buồng thất phải ở tư thế AP và nghiêng trái (LAO) 90 ̊. Đánh giá van động mạch phổi, đường ra thất phải, và vị trí hẹp van ĐMP.
•  Đo kích thước vòng van ĐMP.
•  Lái ống thông MP kèm guideiwre 0,018 - 0,035 lên ĐMP, tốt nhất là nhánh ĐMP trái để đảm bảo guidewire được cố định tốt nhất. Ở trẻ sơ sinh, nếu còn ống động mạch thì đẩy guidewire qua ống động mạch, xuống ĐMC xuống.
•  Bơm rửa bóng bằng thuốc cản quang pha nước muối sinh lý.
•  Đưa bóng nong đến buồng nhĩ phải dựa trên wire vòng, đưa bóng nong qua lỗ van động mạch phổi, bơm bóng nong từng bước để tách mép van động mạch phổi.
•  Thường bơm bóng khoảng 3-4 lần. Mỗi lần bơm bóng không quá 10 giây.
•  Ở người lớn, khi đường kính vòng van ĐMP vượt quá 20 mm, có thể dùng kỹ thuật nong hai bóng, sử dụng hai bóng để nong van cùng lúc. Khi đó, phải đưa cả 2 guidewire lên ĐMP và trượt 2 bóng cùng lúc.

Hình 1. Các bước nong van động mạch phổi

•  Kỹ thuật dùng bóng Inoue: ở người lớn, có thể lái bóng Inoue trực tiếp lên quavan ĐMP (khi van không quá hẹp) hoặc dùng wire vòng đưa lên thân ĐMP rồi trượt bóng Inoue lên để nong van ĐMP.
•  Sau khi nong van động mạch phổi, kéo bóng ra, giữ guidewire lại trong động mạch phổi.
•  Chụp lại thất phải và đánh giá chênh áp qua van động mạch phổi. Đánh giá áp lực động mạch phổi và chênh áp qua van sau nong.
•  Tháo dụng cụ, khâu vị trí đường vào tĩnh mạch.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi các chức năng sống còn: mạch, huyết áp, SpO2.
• Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau nong van như, tràn dịch màng ngoài tim, dị ứng thuốc cản quang.
• Theo dõi vị trí đường vào tĩnh mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch,...

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Vỡ đường ra thất phải gây tràn dịch màng tim: xử trí tràn dịch màng tim cấp bằng chọc dẫn lưu và gửi phẫu thuật cấp.
•  Hở van ba lá: do thao tác gây đứt dây chằng.
•  Hở van ĐMP sau nong van: thường không gây ảnh hưởng đáng kể.
•  Co thắt đường ra thất phải gây tụt áp và thiếu oxy. Xử trí bằng truyền dịch và thuốc chẹn beta giao cảm.
•  Rối loạn nhịp thoáng qua.
•  Chảy máu hoặc huyết khối tĩnh mạch đùi.