Nhược thị - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

Nhược thị là tình trạng giảm thị lực ở một hoặc hai mắt hoặc có sự khác biệt thị lực giữa hai mắt trên 2 dòng sau khi đã được điều chỉnh kính tối ưu hoặc điều trị được nguyên nhân, có thể là nhược thị cơ năng hoặc nhược thị thực thể .

2. NGUYÊN NHÂN

•  Các bệnh gây cản trở trục quang học thị giác: khi có sự che khuất trục thị giác của mắt như sụp mi, sẹo giác mạc, di chứng màng đồng tử, đục thể thủy tinh bẩm sinh, tổn hại dịch kính...
•  Bệnh lác mắt
•  Tật khúc xạ: Hay gặp trên mắt có tật khúc xạ cao, đặc biệt trên những mắt viễn thị và loạn thị cao.
•  Lệch khúc xạ: Khúc xạ hai mắt không đều nhau, thường chênh lệch trên 2D có thể gây nhược thị ở mắt có khúc xạ cao hơn .
•  Có thể do đồng thời nhiều nguyên nhân phối hợp.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

• Nhìn mờ một hoặc hai mắt, mỏi mắt, có thể kèm theo lác, sụp mi.

- Triệu chứng thực thể.

•  Giảm thị lực: ở một mắt hoặc cả hai mắt sau khi chỉnh kính, hoặc chênh lệch thị lực 2 mắt ≥ 2 hàng thị lực. Ở trẻ nhỏ không thử được thị lực thì dựa vào sự định thị của mắt và khả năng nhìn theo đồ vật.
•  Hiện tượng đám đông: bệnh nhân đọc từng chữ từng mắt rời rạc dễ dàng hơn khi đọc nguyên hàng chữ.
•  Có thể có lác mắt, mắt không có khả nặng định thị hoặc định thị ngoại tâm.
•  Khám có thể phát hiện được nguyên nhân.

b. Cận lâm sàng

•  Siêu âm nhãn cầu có thể phát hiện được nguyên nhân.
•  Điện võng mạc giúp chẩn đoán nguyên nhân.

c. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu giảm thị lực ở một hoặc hai mắt sau khi chỉnh kính thị lực < 20/30 hoặc chênh lệch thị lực hai mắt ≥ 2 hàng.

d. Chẩn đoán mức độ:

Trên lâm sàng dựa vào thị lực chia làm 3 mức độ

•  Nhược thị nhẹ khi thị lực từ 20/40 đến 20/30
•  Nhược thị trung bình khi thị lực từ 20/200 đến 20/50
•  Nhược thị nặng khi thị lực dưới 20/200

e. Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý gây giảm thị lực như

•  Viêm thị thần kinh: giảm thị lực một hoặc hai mắt với nhiều mức độ khác nhau, có thể kèm đau trong hốc mắt hoặc đau khi vận nhãn, đĩa thị có thể cương tụ, phù từng phần hoặc toàn bộ, chụp CT scan có thể thấy thị thần kinh to hơn bình thường.
•  Mù vỏ não: mắt mất hoàn toàn cảm giác đối với ánh sáng nhưng không có tổn thương thực thể nào thấy được, mất phản xạ quy tụ - điều tiết, mất phản xạ hướng mắt theo ánh sáng.
•  Hysteria.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

•  Hạn chế sử dụng mắt lành
•  Kích thích và tạo điều kiện cho mắt nhược thị được sử dụng để có thể phát triển thị giác bình thường.
•  Giải quyết triệt để các nguyên nhân gây nhược thị.

b. Điều trị cụ thể

- Hạn chế sử dụng mắt lành:

+ Phương pháp bịt mắt

•  Dán băng trực tiếp che mắt, dán băng che lên trên mắt kính, sử dụng kính tiếp xúc mờ hoặc đục.
•  Thời gian bịt mắt: bịt hoàn toàn trong ngày (nhược thị nặng), bịt hoàn toàn trừ 1giờ 1 ngày, bịt 1/2 thời gian lúc thức (trẻ dưới 1 tuổi).
•  Thời gian theo dõi: một tuần cho 1năm tuổi, ví dụ trẻ 1 tuổi theo dõi sau 1 tuần, trẻ 2 tuổi theo dõi sau 2 tuần, trẻ 3 tuổi theo dõi sau 3 tuần, từ 4 tuổi trở lên theo dõi sau 1 tháng.
•  Phải kiểm tra mắt lành tránh nhược thị đảo ngược và kiểm soát sự cải thiện thị lực của mắt bị nhược thị

+ Phương pháp gia phạt: mục đích làm mờ hình ảnh mắt lành bằng cách dùng thuốc hoặc kính.

•  Dùng Atropin 1% tra mắt lành mỗi ngày 1 giọt, phương pháp này thường chỉ dùng ở trẻ nhỏ.
•  Gia phạt gần: dùng Atropin 1% tra vào mắt lành một giọt mỗi ngày và không chỉnh kính nếu có tật khúc xạ, trong khi đó cấp kính đủ số cho mắt bị nhược thị.
•  Gia phạt xa: thặng chỉnh kính (thặng chỉnh lên ít nhất + 3D) đối với mắt lành làm cho mắt này chỉ nhìn gần mà nhìn xa không rõ.
•  Gia phạt toàn bộ: tra Atropin hàng ngày và thặng chỉnh kính ở mắt lành, mắt nhược thị chỉnh kính bình thường.

Để tránh nhược thị đảo ngược cần theo dõi sát bệnh nhân theo nguyên tắc 1 tuần cho 1 năm tuổi, dừng gia phạt nếu thấy giảm thị lực ở mắt lành.

- Kích thích sử dụng mắt nhược thị

+ Điều chỉnh tật khúc xạ: đối với trẻ em cần nhỏ thuốc liệt điều tiết để đo khúc xạ. Cấp kính đủ số với mắt bị nhược thị, đeo kính thường xuyên.

+ Kích thích mắt nhược thị

•  Xâu hạt cườm
•  Tập đồ hình
•  Tập trên máy Synoptophone

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

Phụ thuộc vào các yếu tố sau

•  Tuổi bắt đầu điều trị: Điều trị càng sớm kết quả càng cao.
•  Nguyên nhân: nhược thị do tật khúc xạ ít khi bị nặng vì thường đã được phát hiện và chỉnh kính sớm. Nhược thị do lệch khúc xạ tiên lượng tốt hơn nhược thị do lác, nếu nhược thị do nhiều nguyên nhân phối hợp tiên lượng rất kém.
•  Mức độ nhược thị: Nhược thị nhẹ tiên lượng tốt hơn nhược thị nặng.
•  Kiểu định thị: Định thị trung tâm tiên lượng tốt hơn định thị ngoài tâm.
•  Thị giác hai mắt: Có thị giác hai mắt tiên lượng tốt hơn.
•  Sự tuân thủ phương pháp điều trị của gia đình và bệnh nhân.
•  Biến chứng: với trẻ nhỏ cần theo dõi sát khi dùng phương pháp bịt mắt tránh nhược thị đảo ngược.

6. PHÒNG BỆNH

Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân có thể gây nhược thị. Điều trị càng sớm thì khả năng phục hồi của mắt nhược thị càng tốt. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhược thị do lác có thể hồi phục nếu điều trị trước 9 tuổi, trong khi thời điểm này với nhược thị do lệch khúc xạ là 12 tuổi. Do đó với trẻ bị nhược thị dưới 12 tuổi thì việc điều trị là bắt buộc vì có khả năng hồi phục. Các trường hợp do tật khúc xạ
cần phải được chỉnh kính tối ưu.