Nhiễm trùng huyết - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng.

Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi và ổ nhiễm trùng nguyên phát.

1.1.Tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng thường gặp

- Vi khuẩn:

•  Gram dương: Liên cầu nhóm B, phế cầu, tụ cầu vàng.
•  Gram âm: Hemophilus influenzae

-Vi khuẩn thường gặp theo nhóm tuổi:

Sơ sinh	Nhũ nhi	Trẻ lớn
Group B Streptococcus E.coli Listeria monocytogene Stapylococcus aureus	Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Stapylococcus aureus Meningococcus	Streptococcus pneumoniae Meningococcus Stapylococcus aureus Enterobacteriacae

 

1.2.Nhiễm khuẩn bệnh viện

• Vi khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter
• Nấm: Candida albican

1.3.Yếu tố nguy cơ:

• Sơ sinh
•  Suy dinh dưỡng, béo phì
•  Giảm bạch cầu
•  Điều trị corticoide
•  Nằm viện
•  Thủ thuật xâm lấn

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiếp cận chẩn đoán

a. Hỏi bệnh:

•  Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân.
•  Tiểu buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).
•  Tiêu chảy, phân máu (nhiễm trùng tiêu hóa).
•  Nhọt da, áp xe (tụ cầu).
•  Sốt, ho (viêm phổi).
•  Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu.
•  Tiền căn yếu tố nguy cơ:
•  Sơ sinh thiếu tháng.
•  Suy dinh dưỡng, béo phì.
•  Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide.
•  Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận

b. Khám lâm sàng:

•  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu.
•  Mức độ tri giác.
•  Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi.
•  Ban xuất huyết, hồng ban.
•  Tim mạch: phát hiện bệnh TBS
•  Phổi: phát hiện bất thường
•  Bụng: phát hiện điểm đau khu trú phản ứng thành bụng.

c. Cận lâm sàng:

•  Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu.
•  CRP hoặc Procalcitonine nếu có điều kiện.
•  Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.
•  Điện giải đồ, đường huyết.
•  Chức năng đông máu, chức năng gan, thận
•  Xquang phổi
•  Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.
•  Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu.
•  Siêu âm tim: tìm TBS, Osler.

2.2. Chẩn đoán có thể

Nghi ngờ nhiễm trùng huyết khi có trên hai dấu hiệu sau:

•  Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.
•  Tim nhanh.
•  Thở nhanh.
•  Bạch cầu >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3.

2.3. Chẩn đoán xác định

Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương tính.

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

•  Sốt rét, sống hoặc đến vùng dịch tể sốt rét, sốt cao kèm rét run vã mồ hôi, tìm thấy ký sinh trùng sốt rét trong máu .
•  Lao toàn thể: Tiếp xúc hoặc lao trước đó, sốt kèm ho, khó thở, X quang phổi có tổn thương lao, xét nghiệm đờm có vi khuẩn lao.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

•  Điều trị sốc nếu có.
•  Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.
•  Cấy máu trước khi cho kháng sinh
•  Điều trị biến chứng.

3.2. Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có (xem phần phác đồ điều trị sốc):

•  Đưa bệnh nhân ra sốc trong giờ đầu
•  Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
•  Cần duy trì CVP ở mức 10 -15 cmH2O
•  Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Dopamine và Dobutamine. Liều Dopamine 5 - 10mcg/kg/phút tối đa 10mcg/kg/phút. Dobutamine 5 -15 g/kg/phút.
•  Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dobutamin liều 05 mcg/kg/phút với Nor-Adrenalin 0,02 - 0,05 mcg/kg/phút tối đa 5 mcg/kg/phút.

3.3. Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn

- Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm.

- Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu:

•  Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ
•  Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng).
•  Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.
•  Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa

3.4. Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ

Ổ nhiễm khuẩn	Tác nhân	Kháng sinh ban đầu
Nhiễm trùng tiểu	Vi khuẩn Gr (-), Enterococcus	Cefotaxime hoặc Ceftriaxone
Nhiễm trùng tiêu hóa Gan mật	Vi khuẩn Gr (-), Enterbacteriacea	Cefotaxime/Ceftriaxone Hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc Pefloxacine) Hoặc Carbapenem (Imipenem/Meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn  Cần phối hợp Aminoglycoside (Gentamycin/ Amikacin)  Có thể thêm Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí
Nhọt da, áp xe, viêm phổi có bóng khí	Tụ cầu	Oxacilline hoặc Clindamycin hoặc Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine Dùng Vancomycine nếu nghi ngờ MRSA hoặc đang sốc
Viêm phổi cộng đồng	H.influenzae, S.pneumoniae	Cefotaxime/Ceftriaxone + Aminoglycoside
Nhiễm trùng huyết não mô cầu	N. meningitidis	Cefotaxime/Ceftriaxone
Nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật	VK Gram (-) VK kỵ khí	Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Fluoroquinolone hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm khuẩn phối hợp với Aminoglycoside thêm Metronidazole khi nghi ngờ VK kỵ khí

 

3.5.Nhiễm khuẩn bệnh viện

•  Thường do vi khuẩn đa kháng
•  Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48
•  72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.
•  Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn
•  Kháng sinh: Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone-Sulbactam +/- Amikacin
• Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu

3.6. Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn:

- Trẻ trước đó bình thường:

+ Trẻ < 2 tháng tuổi:

•  Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime.
•  Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.
•  Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin +/- Gentamycine. Nếu có sốc thay Oxacillin bằng Vancomycin.

+ Trẻ > 2 tháng tuổi:

•  Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone +/- Gentamycine.
•  Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.
•  Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc

- Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:

•  Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones +/- Amikacin.
•  Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem  Amikacin
•  Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.

4. KHÁNG SINH TIẾP THEO SAU KHI CÓ KẾT QUẢ VI SINH:

• Sau 48 -72 giờ đánh giá lại đáp ứng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả vi sinh.
• Phần lớn kết hợp kháng sinh chỉ cần thiết ở 3-5 ngày đầu điều trị để tăng khả năng diệt khuẩn, giảm đề kháng.
• Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 – 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy ổ nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh hoặc đáp ứng lâm sàng.
• Ngưng kháng sinh sau khi đủ ngày điều trị kèm bệnh nhân hết sốt, tổng trạng tốt, chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.

4.1. Cấy máu dương tính:

Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất.

•  Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.
•  Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Tác nhân	Kháng sinh ban đầu	Kháng sinh thay thế
Nhiễm khuẩn cộng đồng
Hemophilus influenza	Cefotaxime/ Cetriaxone
N meningitidis	Cefotaxime/ Ceftriaxone
S. pneumoniae	Cefotaxime/ Ceftriaxone	Vancomycine
Salmonella	Cefotaxime/ Cetriaxone	Choramphenicol hoặc Ciprofloxacin
Shigella	Ciprofloxacin
Staphylococcus aureus	Oxacilline	Vancomycine
Nhiễm khuẩn BV
Enterobacter Pseudomonas	Cefotaxime/ Ceftazidime/ Ciprofloxacin/ Pefloxacine/ Ticarcillin – clavuclinic acid/ Cefoperazone-Subactam phối hợp với Amikacin	Imipenem/meropenem/ hoặc Ticarcillin –clavuclinic acid phối hợp với Amikacin
Enterococcus	Ampiciline hoặc Peniciline phối hợp với Amikacin	Vancomycine+ Amikacin
Escherichia coli	Cefotaxime hoặc Ceftazidime hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone-Sulbactam hoặc Ciprofloxacin phối hợp với Amikacin	Imipenem/ Meropenem/ Ertapenem  +/- Amikacin Phối hợp với Ciprofloxacin
Klebsiella	Cefotaxime hoặc Ceftazidime hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone-Sulbactam hoặc Ciprofloxacin	Imipenem/Meropenem/ Ertapenem  +/- Amikacin
Enterobacter	Imipenem/ Meropenem/ Ertapenem hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid/ Cefoperazone-Sulbactam kèm Amikacin	Imipenem/ Meropenem/ Ertapenem kèm Ciprofloxacin Hoặc Ciprofloxacin kèm Amikacin
Acinetobacter	Imipenem/ Meropenem/ Ertapenem hoặc Cefoperazone Sulbactam/ Ticarcillin –clavuclinic acid	Imipenem/ Meropenem/ Ertapenem hoặc Cefoperazone-Sulbactam/ Ticarcillin - clavuclinic acid phối hợp với Colistin
VK Gram (-) tiết ESBL	Ertapenem/ Imipenem/ Meropenem hoặc Ciprofloxacin hoặc Cefoperazone-Sulbactam	Ertapenem/ Imipenem/ Meropenem/Cefoperazone Sulbactam phối hợp với Ciprofloxacin
Staphylococcus aureus - Nhạy Methiciline ( MSSA) - Kháng Methiciline ( MRSA )	Oxaciline Vancomycine	Cefazoline/ Clindamycine Vancomycine + Rifampicine Hoặc Clindamycine
Staphylococcus coagulase negative	Vancomycine

* Ertapenem: không hiệu quả với Pseudomonas

4. 2. Cấy máu âm tính:

- Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.

- Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ.

- Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin

- Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin. Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+ Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin

- Từ nhiễm trùng da: Vancomycin

- Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin

- Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: Vancomycin

- Nghi nhiễm trùng bệnh viện

•  Nghi do Gr (-): Cefepim / Imipenem/ meropenem  Amikacin
•  Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin.
•  Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Dùng Vancomycin.
•  Nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.

5. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

•  Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh.
•  Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.

- Không khuyến cáo.

•  Dopamine liều thấp để ngừa suy thận cấp vì không tác dụng
•  Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết.
•  Immunoglobuline chưa thấy hiệu quả giảm tử vong.

6. LỌC MÁU LIÊN TỤC

- Lọc máu liên tục: Ngoài điều trị suy thận cấp lọc máu còn giúp loại bỏ Cytokine và các hóa chất trung gian.

- Chỉ định:

•  Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định (suy thận cấp: thiểu niệu >= 24 giờ hoặc Creatinin > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày)
•  Suy đa cơ quan

7. PHẪU THUẬT

- Cần có chỉ định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa.

•  Dẫn lưu ổ mủ
•  Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.
•  Theo dõi

Vấn đề	Mức độ chứng cớ
Corticosteroides không làm thay đổi tỉ lệ tử vong trong bệnh viện và tử vong vào ngày 28 của bệnh đối với nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng.	I The Cochrane Library 2009, Issue 1