Ngưng thở ngưng tim - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG 

Ở trẻ em ngưng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngưng tim thường sau ngưng thở.

Não sẽ bị tổn thương khi ngưng thở ngưng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử vong, nếu sống sẽ để lại di chứng não nặng nề. Vì thế khi ngưng thở ngưng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy và máu cho não.

Có 2 loại hồi sức:

• Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trường, không có dụng cụ
• Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với dụng cụ, thuốc cấp cứu

2. HỒI SỨC CƠ BẢN

2.1 Chẩn đoán ngưng thở ngưng tim

•  Hôn mê: lay gọi không tỉnh
•  Lồng ngực không di động
•  Không có mạch trung tâm

2.2 Hồi sức cơ bản

• Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện
• Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự A, B, C
• Thông đường thở (Airway)
• Thổi ngạt (Breathing)
• Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)
• Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:

a. Lay gọi, kêu giúp đỡ

•  Lay gọi bệnh nhân
•  Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn mê và kêu gọi người giúp đỡ

b. Thông đường thở

- Ngửa đầu nâng cằm, nếu nghi chấn thương cột sống cổ thì dùng phương pháp ấn hàm và cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ Trong trường hợp hôn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường thở

- Lấy dị vật nếu có:

•  Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
•  Thủ thuật vỗ lưng: trẻ lớn
• Không dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy dị vật vào sâu hơn và làm tổn thương niêm mạc miệng hầu

c. Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở

•  Lồng ngực không di động
•  Không cảm nhận được hơi thở BN

d. Thổi ngạt

•  Thổi ngạt 5 lần để đạt được 2 nhịp có hiệu quả
• Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi

e. Bắt mạch trung tâm

- Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn

- Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn

• Nếu có mạch trung tâm thì tiếp tục thổi ngạt
• Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây -> Ngưng tim > Ấn tim ngoài lồng ngực.

f. Ấn tim ngoài lồng ngực

- Vị trí ấn tim cho mọi lứa tuổi: 1⁄2 dưới xương ức

-  Ấn sâu 1/3 bề dày lồng ngực

- Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới 1 tuổi):

•  Kỹ thuật: 2 ngón cái hoặc 2 ngón tay

 

- Trẻ lớn (Trên 1 tuổi):

+ Kỹ thuật:

• 1 bàn tay ( 1- 8 tuổi)
• 2 bàn tay (> 8 tuổi)

 

 

• Tần số ấn tim cho tất cả các lứa tuổi: 100 lần/phút

- Ấn tim đúng: mạch trung tâm có khi ấn

- Ngưng thở ngưng tim:

• Tỉ lệ ấn tim/ thổi ngạt: 15/2 cho 2 cấp cứu viên, 30/2 cho 1 cấp cứu viên

3. HỒI SỨC NÂNG CAO

Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu

3.1. Lay gọi, kêu giúp đỡ

•  Lay gọi bệnh nhân
•  Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ

3.2. Thông đường thở:

- Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: ấn hàm, cố định cổ )

- Hút đàm

- Lấy dị vật nếu có:

•  Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
•  Thủ thuật vỗ lưng: trẻ lớn

- Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đàm

3.3. Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở

•  Lồng ngực không di động
•  Không cảm nhận được hơi thở BN

        => Nguừng thở

3.4. Bóp bóng qua mask

- Bóp bóng qua mask 2 nhịp có hiệu quả với FiO2 100%

+ Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô khi bóp

+ Bóp bóng mà lồng ngực không nhô:

•  Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu
•  Mặt nạ không kín
•  Cỡ bóng nhỏ so với trẻ
•  Bóp bóng nhẹ tay

- Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh hơi vào dạ dày, giảm chướng bụng và nguy cơ hít sặc

3.5. Bắt mạch trung tâm

Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây  Ngưng tim

3.6. Ấn tim ngoài lồng ngực

- Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức cơ bản

- Tỉ lệ ấn tim/ bóp bóng

•  Sơ sinh : 3/1
•  Trẻ ngoài tuổi sơ sinh : 15/2

- Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp

- Tiếp tục bóp bóng và ấn tim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại

- Trường hợp không tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - 5 phút): đặt nội khí quản đường miệng và bóp bóng qua NKQ

3.7. Thuốc

Thiết lập đường tĩnh mạch. Nếu sau 2 lần lấy ven ngoại biên thất bại phải tiến hành tiêm trong xương (dùng kim 18 với trocha, bơm tiêm 5ml, tiêm vào
mặt trước, 2-3 cm dưới mào xương chày).

- Epinephrine (Adrenaline) 1‰ TM

• Chỉ định: ngưng tim
• Cách pha dd Epinephrine 1‰: dùng ống tiêm 10 ml rút 1ml dd Epinephrine 1‰ + 9 ml nước cất.
• Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1%oo TM. Sau khi bơm Epinephrine, bơm 2 – 5 ml nước muối sinh lý để đẩy thuốc.
• Sau 3 - 5 phút tim chưa đập lại: lập lại liều hai như trên hoặc gấp 10 lần, nhắc lại mỗi 3 – 5 phút.

- Epinephrine (Adrenaline) 1‰ bơm qua NKQ, dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch

• Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 1-2 ml.
• Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hoàn

- Bicarbonate ưu trương:

+ Không thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hô hấp.

+ Chỉ định:

•   Toan chuyển hóa nặ
•  Nếu không thử khí máu được : có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 10phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn còn ngưng  thở ngưng tim.

+ Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% 2 ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang truyền canxi.

- Atropine

• Chỉ định: nhịp tim chậm (nhịp chậm xoang).
• Liều: 0,02 mg/kg TMC, liều tối thiểu 0,1 mg, tối đa 0,5 mg/liều hoặc tổng liều không quá 1mg.

- Amiodarone

• Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn trong trường hợp nhịp nhanh trên thất, rung thất, nhịp nhanh thất mất mạch.
• Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tuỷ xương trong 20 - 60 phút.
• Có thể nhắc lại liều trên. Liều tối đa 15 mg/kg/ngày. Theo dõi huyết áp trong quá trình điều trị vì thuốc gây tụt huyết áp nếu tiêm nhanh.
• Thuốc thay thế: Lidocain 2% (0,04g / 2ml), liều 1mg/kg TM, duy trì 20- 50 g/kg/phút qua bơm tiêm tự động.

- Canxi: không dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ can xi huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế canxi.

• Calcium chloride 10% 0,2ml/kg TM chậm
• Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm

- Glucose:

• Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)
• Trẻ lớn: dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC
• Trẻ sơ sinh : dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC

- Truyền dịch:

+ Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng dung dịch cao phân tử.

+ Trong trường hợp cấp cứu không thể cân bệnh nhân được có thể ước lượng cân nặng theo tuổi:

•  Trẻ 0-12 tháng : Cân nặng(kg) = (0,5 x tuổi tính theo tháng) + 4
•  Trẻ 1-5 tuổi : Cân nặng(kg) = (2 x tuổi tính theo năm) + 8
•  Trẻ 6-12 tuổi : Cân nặng(kg) = (3 x tuổi tính theo năm) + 7

3.8. Sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngưng thở ngưng tim sau bóp bóng ấn tim)

- Chỉ định:

•  Sốc điện không đồng bộ: Rung thất, ngưng tim, nhịp nhanh thất mất mạch.
•  Sốc điện đồng bộ: nhịp nhanh thất có mạch, nhịp nhanh kịch phát trên thất, sau khi điều trị thuốc thất bại hay có rối loạn huyết động.

- Ở trẻ nhỏ, dùng bản điện cỡ trẻ em 4 – 5 cm. Nếu không có bản nhỏ, có thể dùng bản lớn đặt trước và sau ngực.

- Sau mỗi lần sốc điện, phải nghe tim và theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp

3.9. Theo dõi sau hồi sức

•  Nhịp thở, màu da, niêm mạc, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút
•  SaO2 (độ bão hòa oxygen)
•  Nhịp tim bằng ECG monitoring,
•  Khí máu, ion đồ, Dextrostix, XQ tim phổi
•  Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.
•  Khi nào ngưng hồi sức ?

Quyết định thời điểm nào ngưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên có thể xem xét việc ngưng hồi sức nếu sau 30- 60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn và sau khi đã giải thích thân nhân.

 

                                 

   

 

 

LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT VÀ NHỊP NHANH THẤT MẤT MẠCH