Khối u vùng cổ - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

Khối u vùng cổ là một biểu hiện của nhiều nguyên nhân và gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau. Khối u vùng cổ có thể là một triệu chứng hay là một bệnh lý tại chỗ. Do đó, cần nắm rõ giải phẫu vùng cổ và các bệnh lý thường gặp ở vùng cổ để chẩn đoán đúng nguyên nhân gây ra khối u ở vùng cổ.

2. NGUYÊN NHÂN

 

(K) Bẩm sinh	(I) Nhiễm trùng hoặc biến chứng	(T) Độc tố hoặc chấn thương	(E) Nội tiết	(N) Khối u	(S) Bệnh hệ thống
- Nang khe mang. - U nang mạch bạch huyết. - U quái và u nang bì. - Nang giáp lưỡi. - Thoát vị thanh quản ra ngoài.	- Viêm hạch bạch huyết do vi khuẩn hoặc siêu vi. - Lao. - Lao không điển hình. - Bệnh nhiễm trùng do mèo cào. - Bệnh giang mai. - Nang bã đậu. - Nhiễm trùng hoặc áp xe cổ sâu.	Hematoma (tụ máu)	- Nang giáp. - Phì đại tuyến giáp. - Mô giáp lạc chỗ. - Nang tuyến cận giáp	- U ác tính tại chỗ hoặc di căn. - U tuyến giáp. - Lymphoma. - U mạch máu. - U tuyến nước bọt. - U thần kinh. - U mỡ.	- Bệnh u hạt. - Bệnh Kawasaki. - U nhái.

 

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng để xác định chính xác bệnh lý của khối u vùng cổ.

3.1.1. Đánh giá lâm sàng

− Đặc điểm của khối u vùng cổ: khởi phát, vị trí, thời gian mắc bệnh, sự tiến triển, và triệu chứng đau.

− Các yếu tố hỗ trợ:

•  Nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây, viêm xoang, viêm tai giữa, hoặc nhiễm trùng đầu cổ khác.
•  Tiếp xúc với mèo, chấn thương gần đây.
•  Đi du lịch, tiếp xúc với nguồn lao.
•  Suy giảm miễn dịch (HIV, tiểu đường không kiểm soát, dùng corticosteroid kéo dài,...).
•  Tuổi: thường nhiễm trùng ở trẻ nhỏ, ở người lớn có nguy cơ ác tính.
•  Nguy cơ ác tính (tổn thương ở da, gia đình bị ung thư, nghiện thuốc hay nghiện rượu, xạ trị,..)

− Các triệu chứng liên quan: sốt, chảy mũi sau, chảy máu mũi, đau họng, đau tai, sụt cân, nuốt khó, mệt mỏi và khàn tiếng.

3.1.2. Triệu chứng thực thể

− Đặc điểm của khối u cổ: kích thước (hạch quá phát sinh lý thường hiếm khi lớn hơn 2 cm), vị trí khối u, mật độ, di động của khối u ở cổ.

3.1.3. Cận lâm sàng

3.1.3.1. CT Scan/ MRI cổ

Sẽ giúp phân biệt rõ áp xe, các khối u, tổn thương mạch máu, hematomas, hoặc các bất thường bẩm sinh.

3.1.3.2. Siêu âm

Xác định các khối u là nang, nếu kết hợp với Doppler có thể xác định các tổn thương mạch máu.

3.1.3.3. FNA (Fine Needle Aspiration)

Hút dịch để cấy hoặc hút tế bào làn giải phẫu bệnh nếu nghi ngờ ác tính (khối u chắc, lớn hơn 2 cm, không mềm, u không cân xứng) kết hợp với không thấy vị trí nguyên phát.

3.1.3.4. Sinh thiết

Chỉ định cho những mô bạch huyết xuất hiện kéo dài hoặc nghi ngờ ác tính cao (FNA).

3.1.3.5. Chụp mạch máu xóa nền (DSA)

Nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu.

3.1.3.6. Nội soi

Nội soi họng, thanh khí quản và thực quản bằng ống cứng hoặc ống mềm có thể đánh giá vị trí nguyên phát cho các u ác tính hoặc xác định được tổn thương.

3.1.3.7. Xét nghiệm chuyên biệt

Thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt để tìm nguyên nhân: công thức máu và sinh hóa máu, HIV, monospot, phản ứng lao, cấy đàm...

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt các nguyên nhân theo “KITTENS”.

3.2.1. Bất thường bẩm sinh

- Các bất thường khe mang:

•  Sinh bệnh học: sự biến đổi của khe mang trong quá trình phát triển phôi thai dẫn đến hình thành các nang, các xoang, hoặc dò khe mang.
•  Triệu chứng lâm sàng: khối u ở vùng cổ trước (trước cơ ức đòn chũm, nằm sâu hơn lớp cơ bám da cổ); có thể sờ được dưới da.
•  Chẩn đoán: CT Scan có cản quang, nội soi họng thanh quản để tìm lỗ dò bên trong.
•  Mô bệnh học: được lót bởi biểu mô lát tầng.

- Vùng cổ bên:

3.2.1.1. Nang khe mang số 1

− Triệu chứng: thường xuất hiện một nang trước tai (typ I) hoặc ở góc hàm, hoặc ở vùng dưới hàm (typ II).

− Phân loại:

• Typ I: chỉ có ngoại bì, giống ống tai ngoài, điển hình bắt đầu ở trước tai, đi bên và trên dây VII, song song với ống tai ngoài và kết thúc bằng một túi cùng gần lớp trung bì màng nhĩ.
• Typ II: phổ biến hơn; gồm ngoại bì và trung bì; xuất hiện gần góc hàm, đi qua phía ngoài hoặc gần dây VII, có thể kết thúc gần hoặc vào ống tai ngoài.

− Điều trị: phẫu thuật lấy toàn bộ nang và đường dò sau khi điều trị hết nhiễm trùng, có thể cắt thùy nông tuyến mang tai, tránh cắt ngang đường dò và dẫn lưu.

− Nguy cơ: tổn thương dây VII.

3.2.1.2. Nang khe mang số 2

Đây là trường hợp bất thường nang khe mang phổ biến nhất chiếm 95%.

•  Triệu chứng: hiện diện nang dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm.
•  Đường dò: lỗ dò ra ngoài ở vùng cổ trước phía dưới → dọc theo bao cảnh → đi qua giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài → đi phía trên (phía ngoài) dây thần kinh hạ thiệt và dây thiệt hầu → lỗ mở vào trong ở cơ siết họng giữa hoặc ở hố amidan.
•  Điều trị: phẫu thuật lấy toàn bộ nang và đường dò sau khi điều trị hết nhiễm trùng, tránh cắt ngang đường dò và dẫn lưu.

3.2.1.3. Nang khe mang số 3

•  Triệu chứng: nang ở phía trước cổ phía dưới.
•  Đường dò: lỗ mở ra ngoài ở vùng trước cổ phía dưới → phía trên dây X và động mạch cảnh chung → trên dây hạ thiệt → dây thiệt hầu → xuyên qua màng giáp nhẫn → dò vào trong ở phía trên xoang lê.
•  Điều trị: phẫu thuật lấy toàn bộ nang và đường dò sau khi điều trị hết nhiễm trùng, tránh cắt ngang đường dò và dẫn lưu.

Ở vùng giữa cổ:

3.2.1.4. Nang giáp lưỡi

•  Sinh bệnh học: thoái triển không hoàn toàn ống giáp lưỡi.
•  Triệu chứng: khối u nằm giữa cổ với cấu trúc là nang và chắc, di động lên cùng với lưỡi khi nuốt (tiếp xúc với xương móng), khối u điển hình nằm ở phía dưới xương móng và phía trên tuyến giáp, có thể có dãy sợi, nuốt khó, cảm giác vướng, có cục trong họng.
•  Mô học: được lót bởi biểu mô lát tầng và biểu mô hô hấp.
•  Biến chứng: hiếm khi thoái hóa ác tính, nhiễm trùng thứ phát.
•  Điều trị: phẫu thuật phương pháp Sistrunk (phẫu thuật lấy nang và các dãy xơ vào đáy lưỡi và phần giữa của xương móng, tỷ lệ tái phát 3%).

3.2.1.5. U nang bạch huyết

•  Sinh bệnh học: phát triển bất thường hoặc tắc nghẽn hệ bạch huyết vùng cảnh nguyên phát dẫn đến phát triển bất thường.
•  Triệu chứng: khối u vùng cổ căng, nhiều thùy, không đau và mềm (thường nằm ở tam giác cổ sau); xuất hiện ở trẻ sơ sinh; có thể gây ra ngáy, nuốt khó, cổ cứng, chứng xanh tím hoặc sưng tuyến mang tai.
•  Chẩn đoán: CT Scan hoặc MRI vùng cổ.
•  Biến chứng: nhiễm trùng, gây chèn ép hô hấp hoặc nuốt khó, biến dạng mặt.
•  Điều trị: phẫu thuật cắt nang bạch huyết không làm tổn thương cấu trúc quan trọng, khó khăn cho việc phẫu thuật khi tổn thương không theo lớp giải phẫu, tỷ lệ tái phát cao.

3.2.1.6. Nang tuyến ức

•  Sinh bệnh học: phần sót lại của túi mang họng thứ ba giữa góc hàm và cổ giữa.
•  Triệu chứng: khối u vùng giữa cổ, phía dưới.
•  Chẩn đoán: sinh thiết, ion Ca++ (rối loạn tuyến cận giáp, hội chứng DiGeorge), CT Scan/ MRI.
•  Điều trị: phẫu thuật (có thể mở ngực).

3.2.1.7. Nang bì và u quái

− Sinh bệnh học: xuất phát từ tế bào mầm phôi thai.

− Phân loại:

•  U quái: bao gồm tất cả ba lớp tế bào mầm.
•  Nang bì: bao gồm ngoại bì và trung bì, đây là loại phổ biến.
•  Teratomoma: phân biệt với các cấu trúc cơ quan.
•  Epignathi: phân biệt với các phần của cơ thể.

− Triệu chứng: khối u mềm vùng giữa cổ, có thể liên quan với các búi tóc.

− Chẩn đoán: sinh thiết.

− Biến chứng: hiếm khi thoái hóa ác tính.

− Điều trị: phẫu thuật.

3.2.1.8. Chứng cứng cổ bẩm sinh

•  Sinh bệnh học: chấn thương trong tử cung hoặc trong lúc sinh gây tổn thương cơ, tụ máu, và tạo ra u xơ (điển hình là cơ ức đòn chũm).
•  Triệu chứng: đầu và cổ nghiêng về một bên, bên bệnh, cằm lệch về phía bên lành, khối u dày, chắc được xác định ở cơ ức đòn chũm (có thể mềm).
•  Chẩn đoán: tiền sử và khám lâm sàng.
•  Điều trị: vật lý trị liệu và theo dõi.

3.2.2. Các khối u vùng cổ do nhiễm trùng

3.2.2.1. Viêm hạch cổ do vi khuẩn

•  Tác nhân: phổ biến nhất là Streptococci nhóm A và S. aureus.
•  Sinh bệnh học: sự di trú và tập trung của tế bào lymphocyte, plasma cell, monocyte, và histiocyte làm giảm tình trạng nhiễm trùng dẫn đến các hạch to hơn và mềm.
•  Triệu chứng: xuất hiện cấp tính khối u ở vùng cổ, di động, mềm liên quan đến các triệu chứng toàn thân (mệt mỏi, sốt), bắt đầu xuất hiện những hạch đơn lẻ trước khi biểu hiện nhiều hạch.
•  Chẩn đoán: khám lâm sàng, chọc hút, cấy và FNA.
•  Biến chứng: viêm mô tế bào, thuyên tắc tĩnh mạch cảnh trong, viêm trung thất, nhiễm trùng huyết.
•  Điều trị: kháng sinh, nếu có áp xe thì rạch dẫn lưu.

3.2.2.2. Viêm hạch cổ do siêu vi

•  Đây là nguyên nhân phổ biếm của viêm hạch.
•  Bệnh học: hầu hết do Epstein Barr, cytomegalovirus, herpes simplex virus, adenovirus, entrovirus, rosecola, rubella và HIV.
•  Triệu chứng: giống viêm hạch do vi khuẩn, nhưng thường sốt ít hơn và hạch không đau, nhóm hạch phía dưới (thường hạch dưới hàm và dưới cằm).

3.2.2.3. Bệnh mèo cào

•  Tác nhân: vi khuẩn Bartonella henselae, có thể xảy ra 2 tuần sau khi bị mèo cắn hoặc bị cào.
•  Triệu chứng: xuất hiện đầu tiên là những tổn thương nốt sần ở da, hạch cổ, mềm (sau đó trở nên đau và kéo dài vài tháng), sốt nhẹ và mệt mỏi, tổn thương mưng mủ có khuynh hướng loét.
•  Chẩn đoán: cấy (nhuộm Warthin Starry), test kháng nguyên kết hợp tiền sử tiếp xúc với mèo.
•  Mô bệnh học: nhuộm Warthin – Starry cho kết quả vi khuẩn bacillus gram âm trong nội bào, vùng trung tâm hoại tử được bao quanh bởi các tế bào lymphocyte.
•  Hội chứng tuyến- mắt của Parlnaud (Parinaud's oculoglandular syndrome): viêm kết mạc mắt một bên và nổi hạch trước tai cùng bên.
•  Điều trị: theo dõi và điều trị nâng tổng trạng (bệnh tự giới hạn) và kèm với kháng sinh, tránh rạch và dẫn lưu để ngăn ngừa hình thành khoang dưới da..

3.2.2.4. Lao không điển hình

•  Tác nhân: Mycobacterium avium, Mscrofulaceum, M.intracellulare. M. tuberculosis thì ít độc hơn nhưng đáp ứng thuốc kháng lao kém hơn.
•  Nguy cơ: trẻ em, người suy giảm miễn dịch, tiền sử đi du lịch, tiền sử phẫu thuật như là một đường xâm nhập.
•  Triệu chứng: hạch cổ một bên (dính sát vào da), loét lớp sừng (thường biểu hiện ở đầu cổ).
•  Chẩn đoán: thử đàm tìm BK, cấy trong 2- 4 tuần cho kết quả, phản ứng lao.
•  Điều trị: điều trị kháng sinh, có thể bóc hạch khi điều trị nội khoa ổn định (tránh rạch và dẫn lưu).

3.2.2.5. Các nguyên nhân khác của viêm hạch

•  Lao phổi
•  Giang mai.
•  Toxoplasmosis: toxoplasma gondii.
•  Viêm hạch không đặc hiệu: viêm hạch phản ứng thứ phát sau viêm mũi họng, có thể xảy ra ở bất kỳ nhiễm trùng nào ở đầu cổ; điều trị: kháng sinh phổ rộng và theo dõi.

3.2.3. Chấn thương

• Khối u vùng cổ do chấn thương thường có đặc điểm về tiền sử và dấu hiệu lâm sàng. Có thể dấu hiệu tụ máu không còn nhưng có thể còn khối u mềm do xơ sợi.
• Giả u do phình mạch hoặc dò động tĩnh mạch của mạch máu chính ở cổ thì rất hiếm. Có thể tổn thương không được phát hiện lúc mới chấn thương và sau đó phát hiện khối u vùng cổ cố định, mềm và đập theo nhịp mạch, có thể nghe có âm thổi.

3.2.4. Nguyên nhân do u

3.2.4.1. U lành

• U mỡ, u mạch máu, u thần kinh, u sợi là những khối u lành tính có thể xảy ra ở cổ.
• Hầu hết các khối u này có đặc điểm là tiến triển chậm và ít xâm lấn. Các khối u này được phẫu thuật.

3.2.4.2. U ác tính

U ác tính thường xảy ra ở người lớn, có thể là u nguyên phát hoặc di căn của đường hô hấp, tiêu hóa hoặc di căn xa. Các khối u được chẩn đoán qua sinh thiết.

3.2.5. Các khối u vùng cổ do nguyên nhân khác

3.2.5.1. Bệnh Kawasaki

− Bệnh học: sinh bệnh học chưa rõ ràng, do viêm mạch máu cấp tính của nhiều hệ thống cơ quan ở trẻ em.

− Giai đoạn và triệu chứng:

•  Cấp tính: sốt cao, hạch cổ, viêm kết mạc mắt, môi khô và đỏ, phát ban da, bong da, “lưỡi hình dâu tây”, sung huyết niêm mạc họng miệng, viêm màng bồ đào.
•  Bán cấp: giảm sốt, kích thích hơn và biếng ăn hơn, tăng tiểu cầu, tróc da đầu ngón, tróc da quanh hậu môn, phình mạch vành.
•  Mạn tính: phình mạch lan tỏa.

− Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng và khám lâm sàng (phải trên 5 dấu hiệu sau: sốt trên 5 ngày, hồng ban đỏ ở da, viêm kết mạc hai bên, thay đổi ở họng miệng, thay đổi ở đầu chi (đỏ, phù, xơ cứng và tróc da) và hạch cổ; siêu âm tim và đo ECG.

− Biến chứng: 20 -25% liên quan đến phình mạch vành (suy tim cấp), viêm mạch máu.

− Điều trị: cho nhập viện và điều trị gamma globulin liều cao, kèm với hạ sốt, aspirin hoặc dipyridamole.

3.2.5.2. U nhái

U nhái có thể lan vào mô ở cổ và biểu hiện ra khối u ở cổ.

3.2.5.3. Thoát vị thanh quản ra ngoài

Túi thoát vị thanh quản chui qua màng giáp móng biểu hiện ra ngoài như một khối u vùng cổ.

•  Bệnh học: sự giãn nở bẩm sinh hoặc mắc phải của túi thanh quản từ việc gia tăng áp lực trong thanh môn.
•  Triệu chứng: biểu hiện khối u cổ bên, kích thước gia tăng khi tăng áp lực trong thanh quản.
•  Chẩn đoán: khám, soi mũi họng thanh quản bằng ống soi mềm, nội soi, CT Scan vùng cổ.
•  Biến chứng: nhiễm trùng thứ phát, khả năng hóa ác tính, tắc nghẽn đường hô hấp.
•  Điều trị: khâu cổ túi, cắt túi thoát vị qua nội soi hoặc mổ hở.

3.2.6. Hạch cổ ở những bệnh nhân nhiễm HIV

− Đại cương:

•  Quá phát nang bạch huyết tự phát là nguyên nhân phổ biến gây ra hạch cổ ở nhưng bệnh nhân nhiễm HIV.
•  Nguy cơ cao mắc bệnh lymphoma, lao, carcinoma, vi khuẩn lao không điển hình.
•  Sinh thiết nếu nghi ngờ (điều trị kháng sinh thất bại, hạch lớn, hạch trung thất, FNA nghi ngờ, tổn thương không đối xứng).

− Hạch nhiều nơi trên cơ thể (persistent generalized lymphadenopathy):

•  Bệnh học: hạch tự phát có thể do ảnh thưởng trực tiếp của HIV.
•  Triệu chứng: hạch không kèm theo triệu chứng điển hình.
•  Chẩn đoán: dựa vào tiền sử, khám lâm sàng, nguyên nhân u và nhiễm trùng phải được loại trừ, có hai hoặc hơn nhiều vị trí hạch và kéo dài hơn 3 tháng.
•  Mô bệnh học: quá phát nang, nhiều nang nhỏ, tăng lympho không nang.
•  Điều trị: theo dõi..

4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Tùy theo nguyên nhân sẽ có điều trị cụ thể.