Gây mê mask thanh quản phẫu thuật điều trị thông động - tĩnh mạch chi

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây mê Mask thanh quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt Mask thanh quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Chỉ định rộng rãi trên nhiều loại phẫu thuật. Thay thế nội khí quản trong những phẫu thuật có chuẩn bị khi xét thấy đặt NKQ không cần thiết.
•  Đường thở khó tiên lượng trước hay bất ngờ
• Thường áp dụng với những phẫu thuật có thời gian kéo dài dự kiến dưới 120 phút.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

•  Người bệnh không đồng ý
•  Không đủ phương tiện gây mê, hồi sức
•  Không thành thạo kĩ thuật
•  Thận trọng với những bệnh nhân có dạ dày đầy.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật

•  Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

•  Mask thanh quản các cỡ.
•  Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ) máy phá rung tim, máy hút...
•  Lidocain 10% dạng xịt.
•  Salbutamol dạng xịt.
• Các phương tiện dự phòng thông khí cơ học khó khăn: ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...

3. Người bệnh

•  Thăm khám gây mê trước mổ phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác.
•  Đánh giá khả năng thông khí nhân tạo.
• Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4. Hồ sơ bệnh án

•  Theo qui định của Bộ y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Các bước tiến hành chung:

•  Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
•  Lắp máy theo dõi
•  Thiết lập đường truyền có hiệu quả.
•  Tiền mê (nếu cần)

- Khởi mê:

•  Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin...), thuốc mê bốc hơi (sevofluran...).
•  Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin...
•  Thuốc giãn cơ (nếu cần): (succinylcholin, rocuronium, vecuronium...).
•  Điều kiện đặt Mask thanh quản: người bệnh ngủ sâu

- Kĩ thuật mask thanh quản:

•  Bệnh nhân nằm ngửa giống tư thế đặt đèn soi thanh quản, có thể dễ dàng hơn nếu một người trợ giúp kéo hàm dưới xuống. một tay người đặt cố định đầu và cổ, tay kia cầm Mask thanh quản ở vị trí nối giữa cuff và ống mask( giống cầm bút chì ). Luồn mask theo chiều cong sinh lý của vòm họng cho đến khi thấy có sức cản tức là đầu của phần cuff đã nằm đúng vị trí hạ họng dưới sụn nhẫn ngay đầu trên của thực quản.
•  Bơm cuff và cố định
•  Kiểm tra sự đúng vị trí của mask: Cảm nhận sức cản khi đặt; Mask trồi nhẹ khi bơm cuff; phần cổ trước phình lên một ít khi bơm cuff; không thấy cuff trong khoang miệng; không có hiện tượng hở khi thông khí với áp lực 20 cm H20; Đường biểu diễn EtC02 hình vuông. Với mask ProSeal thì test đặt thông dạ dày qua nhánh bên dễ dàng là có ý nghĩa nhất.

- Duy trì mê:

•  Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).
•  Kiểm soát hô hấp điều khiển.
•  Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
•  Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
•  Đề phòng Mask thanh quản sai vị trí, gập, tắc.
•  Đề phòng những biến loạn huyết động do tính chất phẫu thuật lại.

4. Tiêu chuẩn rút mask thanh quản

•  Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
•  Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có).
•  Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  Thân nhiệt > 350 C.
•  Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

• Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
• Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2. Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3. Tai biến do đặt mask thanh quản

- Không đặt được mask thanh quản

• Xử lýtheo qui trình đặt mask khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt ống

• Xử trí tùy theo tổn thương.

4. Các biến chứng về hô hấp

•  Sai vị trí maskhết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5. Biến chứng sau rút mask thanh quản

•  Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
•  Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên

Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân