Đóng rò trực tràng - âm đạo - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Rò trực tràng - âm đạo là một thông thương bất thường giữa trực tràng với âm đạo, khí và phân từ trực tràng sẽ rò vào âm đạo.

- Nguyên nhân: Rò trực tràng- âm đạo có thể là hậu quả của:

•  Chấn thương trong sản khoa: là nguyên nhân phổ biến nhất.
•  Bệnh Crohn hoặc các bệnh viêm ruột khác.
•  Ung thư hoặc sau xạ trị bệnh lý vùng tiểu khung.
•  Biến chứng sau phẫu thuật liên quan đến âm đạo, tầng sinh môn, trực tràng, hậu môn...

II. CHỈ ĐỊNH

Một số rò trực tràng-âm đạo có thể tự liền, nhưng hầu hết cần phải điều trị bằng phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Đường rò mủn nát, viêm nhiễm nặng...
• Rò do bệnh Crohn, lao,...tiến triển.
• Toàn trạng người bệnh nặng (suy tim, phổi, sốc,..) không cho phép phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hoặc sản phụ khoa.

2. Người bệnh:

• Hồ sơ bệnh án đầy đủ với các xét nghiệm cơ bản về máu và nước tiểu,..cho phép phẫu thuật.
• Được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng có rò phân và khí qua âm đạo, chụp chụp cản quang âm đạo trực tràng, kiểm tra bằng chất nhuộm xanh, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi,...
• Được làm các xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân như nội soi đại trực tràng và sinh thiết trong bệnh Crohn,...
• Người bệnh được chuẩn bị đại tràngsạch trước mổ bằng thuốc tẩy ruột (fortrans,...), thụt tháo bằng nước. Sử dụng kháng sinh, truyền dịch dinh dưỡng nếu cần thiết.

3. Phương tiện: Bộ dụng cụ trung hoặc đại phẫu tuỳ thuộc mức độ phức tạp của lỗ rò.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: Tư thế phụ khoa

2. Vô cảm: tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

3.1. Phẫu thuật qua đường tầng sinh môn: Chỉ định cho rò thấp (rò giữa phần dưới âm đạo và 1/3 dưới của trực tràng).

•  Tiêm thấm vách trực tràng âm đạo bằng lidocain 2% pha adrenalin 1/1000.
•  Rạch da và phẫu tích vào vách tách riêng âm đạo và trực tràng.
•  Thì âm đạo: Cắt một mảnh thành sau âm đạo bao gồm lỗ rò, khâu lại bằng chỉ tiêu.
•  Thì trực tràng: Rạch niêm mạc dưới lỗ rò, chỗ mô lành lặn. bóc tách niêm mạc, và lớp dưới niêm mạc ra khỏi lớp cơ thành trước trực tràng từ bờ trên đường rạch rồi hạ xuống khâu với mép dưới đường cắt niêm mạc để che phủ lỗ rò .

3.2. Phẫu thuật đường bụng: Chỉ định cho rò cao (rò ở phần trên âm đạo và 1/3 giữa trực tràng trở lên).

• Mở bụng đường trắng giữa dưới rốn có thể kéo dài lên trên rốn.
• Thăm dò toàn bộ ổ bụng và đánh giá tổn thương.
• Thì âm đạo: Tương tự như trên.
• Thì trực tràng: Cắt lọc lỗ rò, khâu lại theo các lớp niêm mạc, cơ.
• Trường hợp có áp xe hoặc viêm phúc mạc phải lau rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.

3.3. Phẫu thuật thì 1 làm sạch vùng mổ và đường rò, có thể phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ trong trường hợp viêm nhiễm nặng,..., đóng rò thì 2 như trên.

3.4. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật phối hợp cả 2 đường mổ: Bụng và tầng sinh môn nếu rò phức tạp, rò lớn,...

V. CHĂM SÓC, THEO DÕI

• Dùng kháng sinh metronidazole hoặc phối hợp thêm 1 loại kháng sinh khác trong 7 ngày.
• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, nhịn ăn 3-5 ngày, cho thuốc làm táo phân Imodium...), đặt sonde tiểu khoảng 3 ngày để thuận tiện cho việc giữ vệ sinh vùng mổ.
• Thay băng vết mổ hàng ngày, giữ sạch vết mổ ở tầng sinh môn, không ngâm rửa lâu tránh bục đường khâu.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: Băng ép (vết mổ tầng sinh môn), trong trường hợp không cầm máu phải mổ lại khâu cầm máu.

- Nhiễm trùng:

• Đối với vết mổ tầng sinh môn thì phải thay băng nhiều lần trong ngày, cần thiết thì làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.
• Áp xe, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu mổ lại làm sạch ổ bụng, dẫn lưu áp xe, làm hậu môn nhân tạo.