Dị ứng thuốc - Bộ y tế 2014

1. Vài nét đại cương

• Định nghĩa: Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng hoặc lymoho bào mẫn cảm) do đã có giai đoạn mẫn cảm. Dị ứng thuốc thường không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có biểu hiện ngoài da và ngứa. Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong.
• Dị ứng thuốc chiếm khoảng 10 -15% các phản ứng có hại do thuốc
• Mọi loại thuốc đều có thể gây ra những phản ứng dị ứng, tuy nhiên, thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật, chống viêm không steroid và các thuốc điều trị gout là những thuốc có tỷ lệ gặp cao nhất gây ra các phản ứng dị ứng.

2. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc

2.1. Phân loại dị ứng thuốc theo lâm sàng:

• Các phản ứng dị ứng nhanh: xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng là mày đay, phù mạch, VMDƢ, co thắt phế quản và SPV.
• Các phản ứng dị ứng muộn xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP, DRESS, hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell).

Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị ứng thuốc

 

Vị trí	Biểu hiện lâm sàng
Toàn thân	SPV, sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết thanh...
Da	Mày đay, phù mạch, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, Lyell.
Phổi	Khó thở, viêm phế nang
Gan	Viêm gan, tổn thương tế bào gan
Tim	Viêm cơ tim
Thận	Viêm cầu thận, hội chứng thận hư
Máu	Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính.

 

2.2. Một số hội chứng dị ứng thuốc

a. Sốc phản vệ

• Nhiều loại thuốc có thể gây SPV, thường gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID, thuốc gây tê gây mê...
• SPV là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Biểu hiện lâm sàng của SPV thường đột ngột sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, đạt đỉnh cao khoảng 1 giờ, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết...). Sau đó là sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da...với những biểu hiện: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo được; nghẹt thở, tác thở; mày đay, ngứa toàn thân; đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ và có thể tử vong sau ít phút.

b. Mày đay

• Các loại thuốc đều có thể gây mày đay, hay gặp nhất là kháng sinh, huyết thanh, vắc xin, NSAID...
• Mày đay thường là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các trường hợp dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc vài phút, chậm có thể hàng ngày, người bệnh có cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da như côn trùng đốt, sau đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng hoặc đỏ đường kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ chắc, hình tròn hoặc bầu dục, xuất hiện ở nhiều nơi, có thể chỉ khu trú ở đầu, mặt cổ, tứ chi hoặc toàn thân. Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất hiện sớm, thường làm người bệnh mất ngủ, càng gãi càng làm sẩn to nhanh hoặc xuất hiện những sẩn phù khác. Đôi khi kèm theo có khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao. Mày đay dễ tái phát trong thời gian ngắn, ban vừa mất đi đã xuất hiện trở lại.

c. Phù mạch dị ứng (phù Quincke)

• Các nguyên nhân thường gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID...
• Thuật ngữ phù Quincke hiện nay ít dùng, phù mạch dị ứng thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc vài phút, vài giờ hoặc hàng ngày. Biểu hiện da và tổ chức dưới da của người bệnh có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 -10cm, thường xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục... Nếu phù mạch ở gần mắt, làm mắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biến dạng, màu sắc của phù mạch bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay. Trường hợp phù mạch ở họng, thanh quản, người bệnh có thể nghẹt thở; ở ruột, dạ dầy, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở não, gây đau đầu, lồi mắt, động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm đạo giống doạ sẩy thai ở phụ nữ có thai...
• Chứng mất bạch cầu hạt
• Thường gây ra do các thuốc sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon, analgin, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp...
• Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong.

e. Bệnh huyết thanh

•  Chủ yếu gây ra do tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể như ACTH, insulin…hoặc một số loại thuốc như sulfamid, penicillin, thuốc chống lao (PAS, isoniazid, streptomycin), griseofulvin, phenylbutazon, bacbituric và tetracyclin (oxytetracyclin).
• Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, người bệnh mệt mỏi, mất ngủ, buồn nôn, mày đay, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan to. Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ mất dần.

f. Viêm da dị ứng tiếp xúc

• Viêm da dị ứng tiếp xúc thường do thuốc và hoá chất gây ra chủ yếu là thuốc bôi và mỹ phẩm
• Viêm da dị ứng tiếp xúc thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nước kèm theo có ngứa và tiến triển qua nhiều giai đoạn. Bệnh thường xảy ra ít giờ sau tiếp xúc với thuốc, biểu hiện ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề ở chỗ tiếp xúc với thuốc.

g. Đỏ da toàn thân

• Thường gây ra do các thuốc như penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, chloramphenicol, tetracyclin, các thuốc an thần, NSAIDs...
• Đỏ da toàn thân là tình trạng đỏ da diện rộng trên ≥ 90% diện tích cơ thể hoặc toàn thân như tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vẩy trắng. Bệnh xuất hiện 2-3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Người bệnh ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vẩy trắng, kích thước không đều, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nước vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ.

h. Hồng ban nút

• Thường gây ra do các thuốc penicillin, ampicillin, sulfamid...
• Hồng ban nút hay xuất hiện sau dùng thuốc 2 - 3 ngày, biểu hiện sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và ở mặt, lui dần sau một vài tuần, chuyển màu giống ban xuất huyết.

i. Hồng ban nhiễm sắc cố định

• Thường gây ra do tetracyclin, aspirin, phenylbutazol, bacbituric...
• Bệnh xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban màu sẫm ở tứ chi, thân mình, môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó.

k. Ban dạng mụn mủ cấp tính

• Có thể gây ra do các thuốc sulfamid, terbinafin, quinolon, hydroxychloroquin, diltiazem, pristinamycin, ampicillin, amoxicillin...
• AGEP là thể dị ứng hiếm gặp (~ 1:100 000 người bệnh điều trị), 90% gây ra do thuốc. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng là sự xuất hiện nhanh của rất nhiều mụn mủ vô khuẩn rải rác trên da, thường 3 đến 5 ngày sau dùng thuốc.
• Người bệnh có biểu hiện sốt, tăng bạch cầu trong máu, đôi khi có tăng bạch cầu ái toan, nhưng không tổn thương các niêm mạc.
• Phản ứng dị ứng thuốc toàn thể có tăng bạch cầu ái toan (DRESS hoặc DiHS)
• Thường gây ra do sulfamid, phenobarbital, sulfasalazin, carbamazepin, phenytoin, dapson, allopurinol, diltiazem, oxicam, NSAIDs, Atenolol, muối vàng, azathioprin, isoniazid, captopril, ethambutol, doxycyclin...
• Là một thể dị ứng thuốc nặng, có tỉ lệ tử vong cao. Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng: mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ C, viêm họng, nổi hạch, ban đỏ và tổn thương nội tạng, thường xuất hiện 1 đến 8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc.
• Khoảng 50% người bệnh có biểu hiện viêm gan, 30% người bệnh tăng BC ái toan, 10% viêm thận và khoảng 10% viêm phổi, đôi khi có rụng tóc.

m. Hồng ban đa dạng

•  Thường gây ra do các thuốc sulfamid, antipirin, tetracyclin, phenolbarbital...
•  Biểu hiện với hội chứng nổi ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính. Bệnh bắt đầu một vài ngày sau khi dùng thuốc, sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, sau 2 -3 ngày xuất hiện ban sẩn, có thể có mụn nước và bọng nước nếu là "thể hoàn toàn trên da". "Thể cấp tính" khi người bệnh sốt cao, rét run, đau lưng, đau khớp, phát ban có bọng nước tập trung thành từng đám, sau lan ra toàn thân, niêm mạc, miệng.

n. Hội chứng Stevens - Johnson

• Nguyên nhân thường gặp là penicillin, streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chống co giật, thuốc an thần, NSAIDs...
• Đặc trưng của hội chứng này là loét các hốc tự nhiên (số lượng thường trên 2 hốc, hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da thường là bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da cơ thể.. Sau khi dùng thuốc vài giờ đến hàng tuần, người bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong.

o. Hội chứng Lyell - Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc

• Thường gây ra do sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin, thuốc chống động kinh, thuốc đông dược...
• Là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trưng bởi dấu hiệu Nikolski dương tính (dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc, người bệnh cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính). Diện tích da tổn thương > 30% diện tích da cơ thể. Cùng với tổn thương da có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.

3.Chẩn đoán dị ứng thuốc

Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần phải trả lời 3 câu hỏi sau: (1) Đó có phải là một phản ứng dị ứng thuốc không? (2) Theo cơ chế nào? (3) Thuốc nào gây nên phản ứng dị ứng?

3.1. Chẩn đoán xác định

a. Dựa vào lâm sàng:

Đối với SPV: Chẩn đoán SPV khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn được trình bày trong bảng 2

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán SPV

 

1/ Xuất hiện đột ngột (từ vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi-lưỡi-vùng họng hầu) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm ôxy máu) Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất, đái ỉa không tự chủ. Hoặc

2/ Xuất hiện đột ngột (vài phút–vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác: Các triệu chứng ở da, niêm mạc. Các triệu chứng hô hấp. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA. Các triệu chứng tiêu hoá liên tục (nôn, đau bụng) Hoặc

3/ Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng.  Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.  Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.

 

- Đối với các dạng dị ứng thuốc khác: cần dựa vào các dấu hiệu sau:

• Có quá trình tiếp xúc với dùng thuốc (hít, bôi, uống, tiêm,truyền...)
• Có biểu hiện bất thường sau tiếp xúc với thuốc
•  
• Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc, lưu ý có triệu chứng trên da và ngứa sau tiếp xúc với thuốc.
• Có tiền sử dị ứng đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc

b. Dựa vào xét nghiệm:

- Đối với SPV: Định lượng nồng độ tryptase huyết thanh trong vòng từ 2 đến 4 giờ sau khi SPV. Việc định lượng nồng độ tryptase đặc biệt quan trọng nếu nghi ngờ SPV trong quá trình gây mê, khi mà những dấu hiệu của SPV có thể gây nên ngừng tim và không có các triệu chứng ở da.

- Đối với những phản ứng dị ứng khác:

• Xét nghiệm công thức máu có thể thấy bạch cầu lympho kích thích và bạch cầu ưa acid (gần 40% người bệnh MPE, gần 30% người bệnh AGEP kết hợp với giảm bạch cầu, và trên 70% người bệnh DiHS hoặc DRESS).
• Xét nghiệm sinh hóa máu: định lượng các enzyme của gan (ALT, AST, ALP và GGT) nhằm phát hiện tổn thương gan trong các hội chứng nặng do thuốc: hội chứng DiHS hoặc DRESS hoặc viêm gan hoặc viêm đường mật, SJS, TEN...

3.2. Xác định thuốc gây dị ứng

a. Đối với những phản ứng dị ứng nhanh:

• Test kích thích với thuốc gây dị ứng được xem như một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuốc gây dị ứng nhanh.
• Test lẩy da và test trong da đều có thể thực hiện. Test penicillin được sử dụng rộng rãi. Các tinh chất (ví dụ như amoxicillin) cũng có thể được sử dụng. Độ nhạy của các xét nghiệm này trên 70%. Các thuốc khác có thể dùng xét nghiệm test lẩy da hoặc test trong da, nhưng tỷ lệ dương tính giả cao (như quinolon).
• Định lượng kháng thể IgE đặc hiệu có độ nhạy khá thấp khoảng 40%, nhưng có giá trị trong chẩn đoán và phân biệt với những phản ứng giả dị ứng (phản ứng giả dị ứng độ nhạy lên tới 70% đối với NSAIDs).

b. Đối với những phản ứng dị ứng muộn:

• Test áp da: thường dùng trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm da tiếp xúc, MPE, DiHS/DRESS và AGEP, độ nhạy khoảng gần 50% và phụ thuộc vào bệnh. Đây là một test đáng tin cậy để chẩn đoán dị ứng abacavir.
• Xét nghiệm chuyển dạng tế bào lympho (LTT): có giá trị chẩn đoán cao nhưng thực hiện phức tạp. Độ nhạy của LTT phụ thuộc vào cơ chế sinh bệnh học của phản ứng dị ứng thuốc, thường > 90% đối với DiHS hoặc DRESS, nhưng lại thấp hơn đối với SJS hoặc TEN.

4. Điều trị dị ứng thuốc

4.1. Điều trị SPV:

 Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin

a. Xử trí cấp cứu ban đầu: thực hiện đồng thời, linh hoạt các bước trong bảng 3.

Bảng 3: Các bước xử trí cấp cứu ban đầu SPV

 

1	Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: theo mọi đường vào cơ thể.
2	Dùng ngay adrenalin: adrenalin là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu SPV.
3	Liều adrenalin khởi đầu: dung dịch adrenalin 1/1.000, ống 1mg/1ml, tiêm bắp ở mặt trước bên đùi: 0,5 - 1 ml ở người lớn, 0,01 ml/kg, tối đa không quá 0,3 ml /lần ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút/lần (có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho đến khi huyết áp trở lại bình thường (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người lớn; > 70 mmHg +(2 x tuổi) ở trẻ em 1 - 12 tuổi; > 70 mmHg ở trẻ em 1 -12 tháng tuổi).
4	Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao.
5	Thở ôxy 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em
6	Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: Dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu SPV là Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở người lớn, 500 ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu.
7	Gọi hỗ trợ của đồng nghiệp hoặc các chuyên khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần).

 

b. Xử trí tiếp theo

- Adrenalin truyền tĩnh mạch: nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp adrenalin (có thể sau liều tiêm bắp adrenalin thứ hai).

• Liều adrenalin truyền tĩnh mạch khởi đầu: 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 - 4mg/giờ cho người lớn. Ví dụ cách dùng adrenalin như sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd glucose 5% (dung dịch adrenalin 4µg/ml). Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,1 µg/kg/phút theo hướng dẫn sau:

 

Cân nặng (kg)	Tốc độ truyền		Cân nặng (kg)	Tốc độ truyền
	ml/ giờ	Giọt/ phút		ml/ giờ	Giọt/ phút
6	9	3	40	60	20
10	15	5	50	75	25
20	30	10	60	90	30
30	45	15	70	105	45

 

• Nếu có máy truyền dịch: Truyền adrenalin tĩnh mạch 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/ giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 - 3mg/giờ cho người lớn. Nếu không đặt được truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở người lớn và 3ml ở trẻ em.

- Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp

• Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambu có oxy nếu ngừng tuần hoàn.
• Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít).

- Các thuốc khác

• Diphenhydramin (dimedrol): ống 10mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ.
• Methylprednisolon: lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lọ ở người lớn, 1 lọ ở trẻ em 6 tuổi – 12 tuổi, ½ lọ ở trẻ em < 6 tuổi và ¼ lọ ở trẻ em 6 tháng tuổi, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ.
• Thuốc giãn phế quản phối hợp, nếu còn co thắt phế quản hoặc khó thở không cải thiện sau dùng adrenalin:
• Salbutamol 100µg 2-4 nhát, 4-5 lần/ giờ hoặc salbutamol ống 5mg hoặc ipratropium 0,5mg khí dung qua mask cho người lớn, ống 2,5mg cho trẻ em, 4-5 lần/ giờ hoặc Salbutamol hoặc terbutalin truyền tĩnh mạch 0,1 µg/kg/phút. Điều chỉnh liều dùng theo diễn biến tình trạng hô hấp, hoặc
• Terbutalin 0,5 mg x 1 ống tiêm dưới da
• Aminophyllin truyền tĩnh mạch chậm 1mg/kg/giờ
• Kháng histamin H2: Ranitidin 50mg tiêm tĩnh mạch chậm ở người lớn. trẻ em dùng liều 1mg/kg.
• Các thuốc co mạch: có thể dùng phối hợp thêm trong một số trường hợp tụt huyết áp không đáp ứng với adrenalin.
• Glucagon: sử dụng trong trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin (người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm). Liều dùng: 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (trẻ em: 20-30µg/kg, tối đa 1mg), duy trì truyền tĩnh mạch 5-15g/phút tuỳ theo đáp ứng lâm sàng.

- Chú ý:

• Điều dưỡng, nữ hộ sinh có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.
• Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác
• Người bệnh SPV cần được theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định.

4.2. Điều trị một số thể lâm sàng khác (mày đay, phù Quincke, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn thân, các loại hồng ban...).

- Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, nhỏ mắt và nhỏ, xịt mũi...).

- Hai loại thuốc chính để điều trị các hội chứng này:

• Glucocorticoid: methylprednisolon, mazipredon, betamethason, dexamethason, prednisolon... Liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và loại thuốc glucocorticoid: liều ban đầu tương đương prednisolon 1- 2 mg/kg/24 giờ.
• Kháng histamin H1: có thể sử dụng một trong các thuốc diphenhydramin, levocetirizin, desloratadin, fexofenadin, cetirizin, loratadin, chlopheniramin, phenergan... Liều dùng tùy theo tuổi và cân nặng.

4.3. Điều trị hội chứng Stevens - Johnson và Lyell

- Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt và nhỏ, xịt...)

- Như điều trị bỏng: Bồi phụ nước, điện giải, dinh dưỡng và chống nhiễm khuẩn

• Bồi phụ nước: cần cung cấp đủ dịch: glucose 5%, dung dịch Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% từ 500 ml – 2000 ml/ ngày, qua đường tĩnh mạch, thời gian truyền tùy vào tình trạng của người bệnh.
• Bồi phụ các chất điện giải: dựa vào điện giải đồ
• Dinh dưỡng: nếu chưa loét trợt đường tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lượng và dinh dưỡng (giàu protein) qua miệng hoặc xông dạ dày. Nếu có loét trợt đường tiêu hóa: cho qua dịch truyền, cần thiết có thể truyền plasma tươi, albumin, dung dịch axit béo đến khi các rối loạn về dinh dưỡng được cải thiện.
• Chống nhiễm khuẩn: tại chỗ kết hợp với toàn thân:

- Chăm sóc da: nên dùng những phương pháp đơn giản, bảo tồn, quan trọng là phải tránh làm tuột da người bệnh. Sát trùng chỗ da bị loét bằng nitrat bạc 0.5% hoặc chlorhexidin 0.05%. Băng bó bằng gạc với mỡ citrat bạc, polyvidoneiodin, hoặc các hydrogel. Cân nhắc sử dụng các loại da sinh vật che phủ khi lớp da người bệnh bị bong tróc diện rộng.

- Chăm sóc mắt: phòng ngừa di chứng, biến chứng. Dùng đũa thủy tinh đầu dẹt để tách khi mí mắt bị loét, dính. Dùng nước mắt nhân tạo hoặc dung dịch NaCl 0,9% tra, rửa mắt nhiều lần hàng ngày.

- Vệ sinh các hốc tự nhiên hàng ngày bằng dung dịch NaCl 0,9%. Glycerin Borat bôi môi chống căng chảy máu. Cần loại bỏ các mảng cứng ở trong lỗ mũi và miệng, xịt vào miệng chất sát trùng vài lần mỗi ngày.

- Sau khi khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, có thể cân nhắc dùng thuốc kháng sinh khác nhóm hoặc không có mẫn cảm chéo với thuốc đã gây dị ứng.

- Điều trị dị ứng thuốc:

• Corticoid: Corticoid là thuốc cơ bản trong điều trị dị ứng thuốc nói chung và hai hội chứng Stevens-Johnson và Lyell. Cần sử dụng đúng liều, đúng chỉ định, đủ thời gian và lưu ý đến tai biến của thuốc.
• Liều lượng: liều ban đầu tương đương prednisolon 1 - 2 mg/kg/24 giờ.
• Nếu có tổn thương nặng nội tạng như: não, tim mạch, suy đa phủ tạng..., có thể dùng corticoid liều rất cao: methylprednisolon 500-1000 mg truyền tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó chuyển sang liều thông thường.
• Kháng histamin H1: dùng đường tiêm giai đoạn đầu khi có tổn thương niêm mạc miệng và đường tiêu hóa, sau đó chuyển sang đường uống.

- Điều trị triệu chứng và biến chứng

• Điều trị triệu chứng: hạn chế tối đa số lượng thuốc, chỉ dùng khi cần.
• Điều trị biến chứng: lưu ý tổn thương mắt. Những tổn thương giác mạc mạn tính có thể ghép biểu mô giác mạc, sau đó ghép giác mạc khi biểu mô đó ổn định (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc xuyên hoặc ghép giác mạc nhân tạo). Có thể mang kính áp tròng thấm khí làm giảm chứng sợ ánh sáng, cải thiện thị giác và làm lành những chỗ khuyết biểu mô giác mạc.

5.Tiên lượng và tiến triển

a. Tiên lượng và biến chứng: rất khó lường.

- Tiên lượng SPV: tỉ lệ tử vong khoảng 1% các trường hợp.

- Tiên  lượng  hội  chứng  Stevens-Johnson  và  Lyell:  Theo  chỉ  số SCORTEN

• Hội chứng Stevens-Johnson: tỉ lệ tử vong khoảng 10%, tiến triển nặng khi có biến chứng mất nước, protein, điện giải qua da, nhiễm khuẩn. Ngoài ra, có thể để lại sẹo ở mắt gây dính mống mắt, đường tiêu hoá, khí quản và cơ quan sinh dục.
• Hội chứng Lyell: tỉ lệ tử vong khoảng 20-40%, tiên lượng nặng nề do tổn thương da và nội tạng rất nặng. Khoảng 20% người bệnh có hoại tử biểu mô phế quản gây suy hô hấp, có thể thể tử vong. Nhiều người bệnh có biến chứng ở mắt như loét giác mạc, dính mi, xơ cứng cùng đồ, dính kết mạc, lộn mi, lông quặm và mù loà.

b. Tiến triển dị ứng thuốc: dị ứng thuốc lần sau nặng hơn lần trước. Khoảng 90% kháng thể IgE còn hiện diện trong huyết thanh người bệnh sau một năm bị dị ứng thuốc, sau 10 năm kháng thể IgE còn lại 20-30%. Đối với SPV, kháng thể được giữ lại lâu hơn.

6. Một số biện pháp phòng, hạn chế SPV và dị ứng thuốc

a. Dự phòng SPV: các biện pháp dự phòng SPV được trình bày trong bảng 4.

Bảng 4: Các biện pháp dự phòng SPV

 

1. Hộp thuốc chống SPV phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khám, buồng điều trị, xe tiêm và mọi nơi có dùng thuốc.

2. Thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu SPV theo phác đồ.

3. Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám).

4. Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có thuốc hoặc người bệnh không thể dùng thuốc đường khác.

5. Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng mà không có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để tiến hành giảm mẫn cảm nhanh.

6. Thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh.

7.Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc, vắc xin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo... việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu SPV. Nếu kết quả test da (lẩy da hoặc trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế.

8. Người bệnh có tiền sử SPV cần được trang bị kiến thức dự phòng SPV và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có.

9. Đối với thuốc cản quang có thể dự phòng bằng glucocorticoid và kháng histamin.

 

b. Dự phòng chung dị ứng thuốc.

- Với người bệnh:

• Không tự điều trị, chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc.
• Không dùng thuốc theo mách bảo của người khác, không dùng đơn thuốc của người khác hoặc đưa đơn thuốc của mình cho người khác sử dụng.
• Không dùng thuốc mất nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống thuốc, quá thời hạn sử dụng...
• Tránh mua thuốc ở những nơi không đáng tin cậy.
• Phải đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng thuốc, phải giữ hướng dẫn sử dụng vì có khi phải đọc lại nhiều lần.
• Để thuốc xa tầm tay, tầm nhìn của trẻ em và người quá cao tuổi.
• Thận trọng dùng thuốc khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh lý khác, thông báo những vấn đề này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.
• Khi có những dấu hiệu bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thường, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên da...cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.
• Cần mang theo thẻ theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng cảnh báo dị ứng thuốc.

- Với thầy thuốc và dược sỹ

• Chỉ dùng thuốc cho người bệnh khi cần thiết.
• Dùng thuốc đúng người, đúng bệnh.
• Cân nhắc trước khi cho một loại thuốc có nguy cơ cao gây ra những tác dụng không mong muốn.
• Không điều trị bao vây.
• Có kiến thức về an toàn thuốc và có hiểu biết về những tai biến do thuốc
• Phải khai thác tiền sử dị ứng trước khi kê đơn.
• Hướng dẫn chu đáo người bệnh nhận biết tai biến do thuốc, cách dùng thuốc và bảo quản thuốc mỗi khi kê đơn hoặc cấp phát thuốc.

- Với người quản lý

• Giáo dục cho người dân sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
• Quản lý tốt các nguồn xuất, nhập khẩu thuốc.
• Quản lý chặt chẽ các cơ sở sản xuất thuốc.
• Giúp các thầy thuốc và dược sỹ cập nhật nhanh chóng thông tin về những tai biến do thuốc.