ĐẺ KHÓ DO KHUNG CHẬU

I. ĐẠI CƯƠNG

Đẻ khó do nguyên nhân khung chậu không bình thường trước đây gặp vớitỷ lệ gần 5%. Trước đây, đẻ khó do nguyên nhân khung chậu được các thầythuốc đặc biệt quan tâm, thăm khám tỷ mỉ để gây chuyển dạ đẻ non, tránhnguy cơ bất tương xứng khung chậu và thai nhi nếu chờ đợi cho thai nhi đủ tháng. Ngày nay nhờ những tiến bộ của khoa học nói chung và y học nói riêngtrong đó có phần đóng góp của dinh dưỡng, nhi khoa, nội tiết... loại hình đẻ khó do nguyên nhân khung chậu ngày một giảm dần. Nhờ làm tốt công tác hỗ trợsinh sản trong đó bao hàm sinh đẻ kế hoạch, thăm khám quản lý thai nghéntốt, tiến bộ không ngừng của gây mê hồi sức, đặc biệt là kỹ thuật mổ lấy thaiqua đoạn dưới tử cung ở đầu thế kỷ XX, các chỉ định mổ lấy thai được áp dụngrộng rãi, nghiệm pháp lọt ngôi chỏm được hoàn thiện, nên đẻ khó do nguyênnhân khung chậu được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời và không còn là nguyênnhân phức tạp. Khu chậu được chia làm hai phần là: khung chậu to (hay còngọi là đại khung) và khung chậu nhỏ (hay tiểu khung). Để đo các đường kínhcủa đại khung người ta sử dụng compa sản khoa (còn gọi là compaBaudelocque). Đại khung gồm có 3 đường kính ngang đáng chú ý là:

•  Đường kính lưỡng gai chậu trước trên: 22,5cm.
•  Đường kính lưỡng mào chậu: 25,5cm.
•  Đường kính lưỡng mấu chuyển xương đùi: 27,5cm và có một đường kínhtrước sau hay còn gọi là đường kính Baudelocque 17,5cm.

- Nhưng đại khung ít có vai trò quan trọng trong sản khoa, tuy nhiên nếuđại khung quá nhỏ cũng sẽ kéo theo tiểu khung hẹp gây khó khăn cho cuộc đẻ.

- Tiểu khung được hình dung là một hình ống gồm có ba eo:

•  Eo trên: là mặt phẳng trên cùng của tiểu khung. Khi thai nhi qua bìnhdiện này gọi là lọt, gồm có các đường kính chéo, ngang và trước sau, nhưngquan trọng nhất là đường kính trước sau < 10,5cm khung chậu giới hạn khiđường kính trước sau: 8,5cm đến 10,5cm, còn khi đường kính trước sau < 8,5cmlà khung chậu hẹp.
•  Eo giữa: người ta quan tâm đến 01 đường kính là lưỡng gai: bình thườngđường kính này: 10,5cm.
• Eo dưới: đường kính được quan tâm nhất là lưỡng ụ ngồi, bình thường:1lcm. Con đường kính trước sau có thể rộng ra được do xương cụt bị đẩy ra saukhi ngôi thai đè vào.

- Ngoài ra người ta còn quan tâm đến góc dưới vệ nếu góc này < 80° thì thai nhisẽ rất khó sổ và dễ bị sang chấn (theo Dương Thị Cương và Phan Trường Duyệt).

- Có nhiều cách phân chia các loại khung chậu hẹp. Trong đó có tác giả chia làm:

•  Khung chậu hẹp đối xứng.Khung chậu hẹp không đối xứng: bao gồm các loại khung chậu có cácđường kính hẹp không đều nhau, khung chậu bị biến dạng thường gặp ở nhữngngười có dị dạng hay chấn thương như: trật khớp háng, lao khớp háng hay vẹo cột sống.
•  Các khung chậu bất thường sau chỉnh hình xương.

- Để đánh giá mức độ méo của khung chậu hẹp không đối xứng người taphải dựa vào trám Michaelis. Trám Michaelis được giới hạn trên là gai đốt sốngthắt lưng 5 (S,), dưới là đỉnh của nếp liên mông, hai bên là hai gai chậu sautrên. Bình thường hai đường chéo dọc và ngang cắt nhau để chia đường chéo dọclàm hai phần không đều nhau, phần trên 4cm và phần dưới là 7cm, còn đườngchéo ngang được chia làm hai phần đều nhau là 0,5cm mỗi phần.

- Lại cũng có tác giả phân chia loại khung chậu bất thường theo cách đơngiản và gần với thực tế lâm sàng hơn. Đó là các loại khung chậu:

•  Hẹp eo trên: khi đường kính trước - sau (đường kính nhô - hậu vệ) < 8,5cm.
•  Hẹp eo giữa: khi đường kính lưỡng gai hông < 10,5cm.
•  Hẹp eo dưới: khi đường kính lưỡng ụ ngồi < 1lcm.

- Ngày ngay những khung chậu hẹp eo giữa và eo dưới các nhà sản khoađều thống nhất có xu hướng mổ lấy thai để tránh suy thai và sang chấn sơ sinh,mặt khác cũng tránh sang chấn cho mẹ vì ở những cuộc đẻ bình thường dưới vớiloại khung chậu này thường phải can thiệp nhiều bởi các thủ thuật sản khoa.

- Dựa vào đường kính nhô - hậu vệ, đánh giá khung chậu bình thường, giớihạn, hay hẹp và trám Michaelis có cân đối hay không mà quyết định tiếp tụctheo dõi cuộc chuyển dạ hay phải chỉ định mổ lấy thai và có làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hay không.

II. GIỚI THIỆU CÁC LOẠI KHUNG CHẬU HẸP, ĐỐI XỨNG

2.1. Khung chậu hẹp không di lệch

- Khung chậu hẹp hoàn toàn đối xứng và cân đối

• Đó là loại khung chậu mà có tất cả các đường kính đều nhỏ hơn bìnhthường nhưng đều: đường kính trước sau, đường kính chéo, đường kính ngangđều nhỏ. Loại khung chậu này gặp ở những người nhỏ bé, thường người mẹ ởViệt Nam thấp < 1,45m. Loại khung chậu này cả 3 eo của tiểu khung đều hẹp.-

- Khung chậu dẹt:

• Khung chậu loại này có đường kính trước sau nhỏ, nhưng các đường kínhkhác có thể bình thường và đối xứng nhau. Nguyên nhân thường do đi quá sớmhoặc mang vác quá nặng.

- Khung chậu hẹp ngang:

• Còn gọi là loại khung chậu Maygrier, nó mang tên một nhà sản khoangười Pháp. Khung chậu có các đường kính ngang hẹp ở cả eo trên và eo dưới.Nguyên nhân gần giống khung chậu dẹt.

- Khung chậu dẹt và hẹp:

• Loại khung chậu này ngày càng hiếm gặp. Nguyên nhân do còi xương hoặcsuy dinh dưỡng từ tuổi ấu thơ.
• Các đường kính đều giảm, đặc biệt là đường kính trước sau.

2.2. Khung chậu hẹp không di lệch nhiều

- Khung chậu của bệnh nhũn xương (B. osteomalacique)

• Hay gặp ở Bắc Phi ở tuổi trưởng thành do nguyên nhân suy dinh dưỡng,thiếu vitamin D và một số muối vô cơ, bệnh đặc biệt trầm trọng khi có thai làmkhung chậu bị biến dạng. Bệnh thường gặp ở con ra có thể đã có những lần đẻtrước bình thường. Mổ lấy thai sau đó triệt sản để tránh bệnh lặp lại trongnhững lần thai sau.

- Khung chậu của người loạn sản sụn (B. achondroplatique).

• Nguyên nhân là do xơ cứng sụn tiếp hợp của các xương dài. Đây là bệnh ditruyền không thường xuyên do mẹ truyền ngẫu nhiên. Người mẹ lùn không cầnđối: các chi ngắn ngủn, thân bình thường, đầu ngắn và to. Khung chậu thường nhỏ hẹp.

2.3. Khung chậu hẹp biến dạng và di lệch

• Khung chậu cong sau của những người gù (Bacyphotique) sự biến dạngvà di lệch của khung chậu do sự biến dạng của cột sống, thường gặp trong laocột sống. Khung chậu cong sau có eo trên rộng, eo dưới hẹp. Chẩn đoán loạikhung chậu này không khó khăn gì.
• -Khung chậu cong trước (B.Cordotique):Sự biến dạng và di lệch do nguyên nhân chuyển động: tật đi khập khiễnghai chân. Loại khung chậu này có eo trên hẹp nhưng eo dưới rộng. Sản phụ nằmngửa ta có thể luồn tay qua lưng và giường một cách dễ dàng.

III. MỘT SỐ DẠNG KHUNG CHẬU HẸP KHÔNG ĐỐI XỨNG

- Khung chậu hẹp không đối cứng có nguồn gốc từ động vật. Tật đi khập khiễng một bên.

• Thường gặp ở những người có trật khớp háng một bên, bại liệt một chân,lao khớp háng một bên.
• Chẩn đoán khung chậu lệch trên những sản phụ này không khó. Khungchậu của những sản phụ này có các đường kính chéo không đều nhau và trámMichaelis méo bất thường.

- Khung chậu hẹp không đối xứng có nguồn gốc từ cột sống.

• Điển hình là khung chậu của những người cong vẹo cột sống (Scoliose). Với hình dạng đặc biệt của các sản phụ này việc chẩn đoán không khó khăn.

- Khung chậu hẹp không đối xứng có nguồn gốc từ xương chậu

• Đó là các khung chậu kém phát triển, bị gãy xương hay bị các khối u xương.

- Những khung chậu này bị biến dạng và các đường kính bị thay đổi gâykhó khăn cho cuộc đẻ.

 

IV. THĂM KHÁM, PHÁT HIỆN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT KHUNG CHẬU HẸP

4.1. Lâm sàng

- Hỏi bệnh là phần thăm khám đầu tiên và quan trọng. Ta sẽ tìm đượcnhững nguyên nhân còi xương, suy dinh dưỡng ở tuổi ấu thơ. Hoặc những bệnhlý cột sống, khung xương chậu trước đó như: lao khớp háng, bại liệt, chấnthương,... Những lần có thai và đẻ trước thường khó khăn, phải can thiệp nhiềuhoặc ventouse hoặc forceps hay rách tầng sinh môn rộng và phức tạp...

- Khám toàn thân thường thấy một sản phụ thấp bé < 1,50m, đặc biệt khi< 1,45m. Ngoài ra còn thấy những di chứng của các bệnh lý trước đây: ngực dôcao của còi xương tuổi thơ ấu, dáng đi khập khiễng của những khung chậu lệchdo tổn thương khớp háng một bên: lao khớp háng, trật khớp háng... hay chânmột bên ngắn một bên dài do chỉnh hình xương trước đó...

- Khám khung chậu:

• Đo các đường kính ngoài của khung chậu (đại khung) sẽ thấy giảm đángkể.
• Đo trám Michaelis sẽ thấy mất cân đối trong khung chậu lệch.Đo các đường kính của tiểu khung đặc biệt quan trọng là nhô - hậu mu của eo trên sẽ thấy < 10,5cm. Người ta cũng đo góc dưới vệ nếu < 80° và lưỡng ụ ngồi< 11cm thì có nghĩa là khung chậu hẹp eo dưới sổ thai sẽ khó khăn. Cách đođường kính lưỡng ụ ngồi là tìm cho được hai ụ ngồi rồi đo bằng compaBaudelocque rồi phải cộng thêm 0,2cm nữa. Hoặc tìm 2 ụ ngồi bằng 2 ngón taycái của hai tay quay mặt mu vào nhau dịch dần dưới hai ngành ngồi háng củaxương vệ.

- Ngoài ra người ta cũng có thể dùng phương pháp Muller hay phương phápPinard để so sánh đầu thai nhi và khung chậu.

• Phương pháp Muller: một tay cho vào âm đạo và một tay đẩy tử cung hayđầu thai nhi ở trên vệ để hướng đầu thai nhi vào tiểu khung để ước lượng thainhi có lọt được không
• .Phương pháp Pinard: dùng tay đẩy ngôi thai ở tiền vệ vào phía tiểu khungvà ước lượng thai nhi có thể lọt được không.

4.2. Cận lâm sàng

- Phương pháp X-quang:

• Phương pháp này cho biết chính xác eo trên có hẹp hay không. Khi chụpcho tia X đi thẳng góc với eo trên, phía dưới đặt một lưới có kẻ ô từng cm” và đểkhoảng cách tia thích hợp (chụp Télé) ta sẽ có hình ảnh gần giống như hình ảnhthật sẽ đánh giá được tương đối chính xác các đường kính eo trên khung chậu.

- Hướng xử trí:

• Trước một khung chậu hẹp nếu quá rõ ràng: đường kính nhô - hậu vệ< 8,5cm và thai nhi bình thường, chỉ định mổ lấy thai không còn phải bàn cãi.
• Nếu còn do dự và nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu và nếungôi là ngôi chỏm “nghiệm pháp lọt ngôi chỏm” sẽ được tiến hành là hợp lý.Để tránh những tai biến có thể xảy ra cho mẹ và cho thai. Các khung chậu cónghi ngờ bất thường cần được theo dõi đẻ ở nơi có phẫu thuật và cần được thămkhám tỉ mỉ trong quá trình quản lý thai nghén. Ngày nay gây chuyển dạ đẻ nonnhững khung chậu hẹp không còn được sử dụng nữa, vì phẫu thuật mổ lấythai đã hoàn thiện với những chỉ định rõ ràng và tránh gánh nặng cho chuyênngành nhi khoa, phải chăm sóc những trẻ sơ sinh non yếu mà tương lai pháttriển của chúng là tiền đồ của mỗi dân tộc.

V. NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM

Đó là sự thử thách xem thai nhi có lọt được hay không, khi ngôi thai là ngôi chỏm có chuyển dạ rõ ràng và người thầy thuốc nghi ngờ có sự bất tương xứng thai nhi và khung chậu người mẹ.

5.1. Những chỉ định làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

- Khung chậu giới hạn mà thai nhi bình thường

• Nghiệm pháp được tiến hành ở những khung chậu có đường kính nhô hậu vệ từ 8,5 đến 10,5cm. Ngôi thai là ngôi chỏm, thai có trọng lượng bìnhthường và đã có chuyển dạ thực sự.

- Nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu

Chỉ định này đã bao hàm cả chỉ định khung chậu giới hạn ở trên. Khungchậu ở đây có thể bình thường mà thai to hoặc thậm chí rộng rãi nhưng thaiquá to, người thầy thuốc nghi ngờ có sự bất tương xứng thai và khung chậu.Nhưng phải luôn nhớ rằng nghiệm pháp chỉ được thực hiện khi đã có chuyển dạthực sự và thai nhi phải là ngôi chỏm.

5.2. Điều kiện để làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

- Ngôi thai phải là ngôi chỏm, đó là điều kiện tiên quyết cho nghiệm pháp.

- Phải làm ở nơi có thể phẫu thuật lấy thai được. Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm có thể thành công mà cũng có thể thất bại, đặc biệt khi tiến hành có thể cónhững tai biến, rủi ro sẩy ra như: sa dây rau, doạ vỡ tử cung hoặc suy thai...Nếu lúc đó phải mất thời gian chuyển sản phụ đi sẽ xảy ra tai biến cho mẹ vàcho thai. Và nếu thận trọng hơn nên làm nghiệm pháp khi cơ sở có trình độ vàphương tiện hồi sức sơ sinh tốt.

- Phải đã có chuyển dạ thực sự

- Chỉ được làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm khi cổ tử cung đã mở > 4cm ởngười con rạ và > 5cm ở người con So. Điều này có hai ý nghĩa.

• Để tránh làm nghiệm pháp khi chưa có chuyển dạ, chúng ta sẽ làm chocuộc chuyển khó khăn hơn vì đã gây ra tình trạng vỡ ối non, vỡ sớm nhân tạo dễ dẫn đến nhiễm trùng ổi, suy thai...
• Mặt khác khi ở 4-5cm cổ tử cung sẽ mở36nhanh hơn gần 1cm/1 giờ (theo Wiliams obstetrics), thời gian làm nghiệm phápkhông bị kéo dài, tránh những biến chứng cho mẹ và thai nhi.

- Phải có sự theo dõi sát và cẩn thận

- Tốt nhất nghiệm pháp được làm và theo dõi thường xuyên do một người nhất định trên Monitoring liên tục. Đặc biệt khi có sử dụng prostaglandin hayoxytocin. Mọi biến động về phía mẹ và thai nhi đều phải được ghi chép và phân tích tỉ mỉ.

5.3. Cách tiến hành nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

- Chọc ối

• Là tác động đầu tiên của nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Ngay sau đó cầnđánh giá lượng nước ối, màu sắc nước ối, tiến triển của ngôi thai, tình trạng thainhi qua tim thai và cơn co tử cung và những tai biến có thể xảy ra. Sau khi chọc ối: sa dây rau, sa chi... Sau khi ối vỡ kiểm tra kỹ lại ngôi, thế, kiểu thế để quyết định có tiếp tục tiến hành nghiệm pháp hay phải mổ lấy thai nếu ngôi, thế không thuận lợi (thóp trước, trán...).

- Theo dõi cơn co tử cung

• Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc chuyển dạ, nên theo dõi cơn cotử cung là cần thiết và quan trọng. Tốt nhất là liên tục theo dõi trên monitoringngười ta sẽ đánh giá cả bộ ba: cường độ, biên độ và tần số rồi tính ra hoat độ tửcung theo đơn vị Montevideo. Hoạt độ tử cung phải phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ và hài hoà với độ mở cổ tử cung.
• Nếu cơn co tử cung yếu sẽ tiến hành đẻ chỉ huy với oxytocin nhỏ giọt tinhmạch (tốt nhất là truyền qua bơm máy) người ta sẽ tính được từng mili đơn vịoxytocin đưa vào cơ thể mẹ. Truyền oxytocin cũng là cả một nghệ thuật: sao chocơn co tử cung gần giống như bản chất sinh lý tự nhiên trong cuộc chuyển dạ,cơn co tử cung phải hài hoà phù hợp với từng giai đoạn xoá mở cổ tử cung. Nếunôn nóng truyền quá nhanh, với liều lượng quá lớn không những làm cuộcchuyển dạ không tiến triển và có khi còn gây ra những tai biến trầm trọng: vỡtử cung, suy thai, ngạt sơ sinh... Chỉ được dùng truyền oxytocin khi đã kết thúcgiai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ, nghĩa là rau đã bong và sổ hoàn toàn; nếungừng truyền oxytocin ngay sau khi sổ thai có thể gây ra chảy máu, rò tử cungsau đẻ. Nếu cơn co tử cung quá mạnh phải lập tức tìm ngay nguyên nhân cơgiới; ngôi thế bất thường, bất tương xứng thai và khung chậu... Nếu có, phảidừng ngay nghiệm pháp và chỉ định mổ lấy thai. Sau khi không tìm thấy cácnguyên nhân cơ giới người ta mới cho giảm cơn co tử cung bằng các thuốc:papaverin, spasmaverin...

- Theo dõi tình trạng mẹ:

• Sức khoẻ người mẹ ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi qua tuần hoàn rau -thai nhi, nên phải luôn theo dõi sát toàn trạng mẹ qua tinh thần, thể chất:mạch, nhiệt độ, huyết áp...
• Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm có thành công hay không có phần không nhỏ sự hợp tác của các sản phụ với người thầy thuốc.

- Theo dõi tình trạng thai nhi

• Tốt nhất theo dõi trên Monitoring liên tục. Tình trạng thai nhi được thểhiện qua nhịp tim thai biến động ra sao: sinh lý bình thường hay có các dịpbệnh lý xuất hiện cơn co tử cung. Phải dừng nghiệm pháp lọt ngôi chỏm ngaylập tức khi có tình trạng suy thai rõ ràng. Người ta cũng có thể theo dõi tìnhtrạng thai bằng các phương pháp cổ điển nếu không có monitoring như nghetim thai bằng ống gỗ, theo dõi phân xu trong nước ối, cảm giác cử động của thainhi của người mẹ... Nhưng nói chung các phương pháp này hoặc kém chính xáchoặc thiếu khách quan.

- Theo dõi và đánh giá sự tiến triển của ngôi thai

• Mục đích của nghiệm pháp là thử thách xem ngôi thai có xuống, lọt và sổđược không, nghĩa là có đẻ được qua đường dưới hay không, nên theo dõi độ lọtcủa ngôi thai là rất cần thiết và phải tiến hành đều đặn có thể thăm khámngoài hoặc thăm âm đạo thật hạn chế để tránh phù nề cổ tử cung gây khó mở cổtử cung và nhiễm trùng ngược dòng vì lúc này chúng ta đã chọc đầu ối rồi.

- Theo dõi mở cổ tử cung

• Nếu nghiệm pháp thành công, cổ tử cung sẽ mở hài hoà theo thời gian,ngôi thai sẽ lọt và cuộc đẻ được thực hiện qua đường dưới. Nhiều khi nghiệmpháp lọt thất bại chỉ vì nguyên nhân cổ tử cung không mở (mà các thầy thuốclâm sàng quen gọi là cổ tử cung không tiến triển); ngày nay ở những nước tiêntiến nhờ phương tiện theo dõi hiện đại, thuốc men đầy đủ người ta rất ít bị thấtbại khi làm nghiệm pháp lọt do nguyên nhân không mở cổ tử cung.

- Thời gian thực hiện nghiệm pháp

• Thông thường các thầy thuốc đều thống nhất lấy mốc thời gian là 06 giờ.Vì sau 06 giờ chọc ối mà nghiệm pháp vẫn tiếp tục được kéo dài các thầy thuốclo rằng sẽ có nhiễm trùng tiềm tàng hoặc suy thai. Nhưng ở đây thời gian cũngđược hiểu và ứng dụng mềm dẻo tuỳ tình hình chung: nếu đã được 06 giờ làmnghiệm pháp mà phải đợi thêm 30 phút hay 1 giờ nữa cuộc đẻ sẽ kết thúc bằngđường dưới mà không có nguy cơ gì lớn cho mẹ và cho thai nhi thì vẫn có thểtiếp tục nghiệm pháp. Song cũng có những trường hợp chỉ 01 đến 2 giờ sau làngười thầy thuốc đã đánh giá được xem có tiếp tục hay dừng nghiệm pháp lọtrồi. Thậm chí, có trường hợp vừa chọc ối xong đã có suy thai hay sa dây rau thìphải dừng ngay lập tức nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để chỉ định mổ lấy thai.