ĐẺ KHÓ DO BẤT THƯỜNG CỦA CƠN CO TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Chuyển dạ đẻ là hiện tượng sinh lý bình thường mà kết quả là thai nhi vàphần phụ được sổ ra ngoài cơ thể người mẹ sau một thời gian thai nghén chừng40 + 2 tuần. Người ta ví những hiện tượng trong khi đẻ giống như một viên đạnđi qua nòng súng: trong đó viên đạn là thai nhi và các phần phụ của thai, nòngsúng là khung chậu và các phần mềm của người mẹ: tử cổ tử cung, âmđạo và tầng sinh môn. Động lực để đẩy viên đạn thoát ra khỏi nòng súng ở đâychính là cơn co tử cung và khi sổ thai có sự góp phần của cơn co thành bụng haysức rặn của người mẹ. Nhiều tác giả đã coi cơn co tử cung là động lực chính của cuộc chuyển dạ. Điều đó có nghĩa là một cuộc chuyển dạ muốn tiến triển bìnhthường thì ngoài các các yếu tố: ngôi thai, sự tương xứng thai và khung chậu,sức khoẻ chung của người mẹ, sự bình thường của bản thân thai nhi và cácphần phụ của thai nhi... thì cơn co tử cung bình thường có tầm quan trọng đặc biệt. Mọi rối loạn của cơn co tử cung đều gây khó khăn thậm chí làm đình trệcuộc chuyển dạ, mà kết quả là phải phẫu thuật để lấy thai ra. Người ta thường nói tới hai loại rối loạn của cơn co tử cung: co bóp của tử cung tăng trong đó baohàm cả sự tăng trương lực cơ bản bất thường của cơ tử cung và co bóp của cơ tửcung suy giảm. Muốn hiểu đầy đủ vấn đề chúng ta phải hiểu thế nào là một cơnco tử cung sinh lý bình thường.

II. NGHIÊN CỨU CƠN CO TỬ CUNG

- Một đặc tính của cơ tử cung trong quá trình thai nghén là tăng khả năngco rút và co bóp. Vào những tháng cuối của thai nghén do có sự gia tăng của các chất: oxytocin, prostaglandin, angiotensin, serotonin, acetylcholin, adrenalin,nor-adrenalin... các cơn co Braxton Hicks xuất hiện một vài tuần trước khichuyển dạ và cuối cùng cơn co tử cung xuất hiện nhịp nhàng, đều đặn, tăng dầncả bộ ba: cường độ, tần số và biên độ khi chuyển dạ thực sự bắt đầu.

- Trước đây để phát hiện và theo dõi cơn co tử cung người ta thường dựa vào:

•  Cảm giác đau của người mẹ: nhưng chỉ khi cường độ của cơn co tử cungđạt > 25mmHg sản phụ mới cảm giác đau. Và không ít trường hợp người mẹ rấthoặc không có cảm giác đau trong quá trình chuyển dạ. Các cơn co BraxtonHicks cũng không gây cảm giác đau cho người mẹ.
•  Tay người thầy thuốc đặt lên bụng sản phụ để phát hiện cơn co tử cung,nhưng điều này cũng chỉ phát hiện được các cơn co tử cung khi nó đạt trên20mmHg.

- Ngày nay, sau công trình nghiên cứu của nhóm các thầy thuốc ởMontevideo (Urugoay) đại diện là Caldeyro - Barcia, Alvarez tiến hành, cơn co tửcung đã được nghiên cứu tỉ mỉ và kỹ càng. Các ông đưa ra khái niệm hoạt độ tửcung được được tính bằng tích số của cường độ cơn co tử cung tính bằng tích số của cường độ cơn co tử cung tính bằng mmHg và tần số các cơn co trong 10 phút.Đơn vị tính hoạt độ tử cung là đơn vị Montevideo (USM). Các ông nhận thấy rằng:

• Các cơn co Braxton Hicks: hoạt độ tử cung < 50 U.M.
•  Bắt đầu chuyển dạ, hoạt độ tử cung chừng 85 U.M: trung bình cường độcủa các cơn co là 28mmHg và có 3 cơn co trong 10 phút, trương lực cơ bản của tửcung ở giai đoạn này ~ 8mmHg.
• Kết thúc giai đoạn I chuyển dạ khi cổ tử cung đã mở hết hoạt độ tử cunglà 187 U.M. Lúc này cường độ của mỗi cơn co ~ 41mmHg và tần số ~ 4,2 cơn cotrong 10 phút. Trương lực cơ bản giai đoạn này là ~ 10mmHg.
•  Bước sang giai đoạn II là giai đoạn sổ thai hoạt độ tử cung ~ 235 U.M.Lúc này cường độ trung bình của các cơn co ` 47mmHg và có chừng 5 cơn cotrong 10 phút (hình 3.1).

• Xuất phát điểm (nguyên uỷ) của các cơn co thường của hai sừng - gần chỗxuất phát của hai vòi tử cung - của tử cung. Thường thì một điểm hoặc là bên phải hoặc là bên trái sẽ khống chế điểm bên kia. Người ta thấy rằng điểm xuấtphát bên phải khống chế trong hầu hết các trường hợp. Cơn co sẽ được lan toảtừ sừng tử cung xuống các phần dưới, càng xuống dưới cơn co càng giảm vềcường độ và biên độ. Khi có bất đồng trong quy luật này về điểm xuất phát, sựlan toả, thời gian đều dẫn tới rối loạn chức năng co bóp của tử cung (hình 3.2).
• Cơn co tử cung bị ảnh hưởng bởi tình trạng người mẹ, thai nhi và phầnphụ của thai. Ngoài ra nó còn bị ảnh hưởng bởi các thuốc được sử dụng tron gkhi chuyển dạ và tư thế của bệnh nhân: nằm ngửa cơn co tử cung nhiều hơnnằm nghiêng. Mặt khác, cơn co tử cung lại gây ra sự xoá mở cổ tử cung, tạo đầuối và ngôi thai lọt và sổ ra ngoài.

III. CO BÓP CỦA TỬ CUNG TĂNG

3.1. Nguyên nhân

Trước một trường hợp co bóp tử cung tăng người ta phải tìm ngay cho đượccác nguyên nhân, đặc biệt là các nguyên nhân cơ giới.

• Về phía người mẹ: do khung chậu hẹp, bất tương xứng khung chậu mẹ vàthai nhi, khối u tiền đạo, cổ tử cung không mở hay những dị dạng: tử cung kémphát triển, tử cung đôi. Cuối cùng cũng phải kể đến các nguyên nhân thần kinhđặc biệt ở những người con so lớn tuổi, có con quý hiếm...
•  Về phía thai nhi: thai to toàn bộ hay từng phần gây bất tương xứng thai -khung chậu, não úng thuỷ... hoặc do ngôi thế của thai bất thường làm cho thaikhông lọt, không sổ được.
•  Về phía phần phụ: ối đã vỡ sớm làm giảm thể tích tử cung gây tăng cobóp tử cung. Cuối cùng cũng phải kể đến nguyên nhân về phía thầy thuốc đãlạm dụng các thuốc tăng co bóp tử cung: oxytocin - prostaglandin.

3.2. Triệu chứng

•  Cơ năng: sản phụ kêu la, đau nhiều, có khi đau liên tục không có giaiđoạn nghỉ ngơi giữa các cơn co tử cung..
• Thực thể: các cơn co tử cung tăng cả về cường độ, biên độ và tần số nênngay cả bằng tay đặt lên bụng sản phụ người thầy thuốc cũng dễ dàng chẩnđoán được tình trạng tăng co bóp của tử cung.
•  Ngày nay, nhờ monitoring sản khoa người ta ghi lại được trị số của cơn cotử cung chính xác: ở đây các trị số đều tăng cao so với trị số trung bình của conco tử cung ở từng giai đoạn chuyển dạ. Đồng thời trên monitoring người ta cũngthấy được tình trạng thai nhi biểu hiện qua nhịp tim thai. Oở các trường hợp tửcung tăng co bóp thường có tình trạng suy thai ở các mức độ khác nhau: sẽ xuấthiện dip I liên tục hoặc dip II hay nặng hơn là dịp biến đổi của tim thai.

3.3. Ảnh hưởng của từng co bóp tử cung

• Co bóp tử cung tăng trước hết sẽ gây nên tình trạng suy thai ở các mứcđộ khác nhau nhất là khi đi đã vỡ, lúc này áp lực của các cơn co tử cung tácđộng trực tiếp đến thai nhi cộng với tình trạng tuần hoàn mẹ - rau - thai nhi bịsuy giảm do co bóp tử cung tăng.
•  Co bóp tử cung tăng không còn hài hoà sinh lý nữa sẽ làm cho cổ tử cungkhó xoá mở chuyển dạ ngừng trệ.
•  Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời các nguyên nhân tăng co bóptử cung có thể dẫn đến vỡ tử cung nhất là ở tử cung có sẹo mổ cũ, có dị tật, kémphát triển, con dạ đẻ nhiều.

3.4. Xử trí

•  Trước hết phải giúp sản phụ bình tĩnh bằng “liệu pháp tâm lý”: những lờiđộng viên, an ủi, hướng dẫn của thầy thuốc lúc này cực kỳ quý báu và quantrọng làm cho sản phụ an tâm trải qua cuộc “vượt cạn” của mình.
• Tìm ngay các nguyên nhân cơ giới như bất tương xứng thai - khung chậu,thai to hoặc các nguyên nhân khác như: u tiền đạo, ngôi thai bất thường, dịdạng ở tử cung... để chỉ định mổ lấy thai kịp thời tránh để vỡ tử cung.
• Thông đái, thụt phân lại vì bàng quang, trực tràng căng cũng gần giốngnhư tình trạng u tiền đạo làm cản trở ngôi thai lọt và có thể gây ra tình trạngtăng co bóp tử cung.
• Cuối cùng mới dùng các thuốc giảm co bóp tử cung như papaverin,spasmaverin, Spasmalgin, Seduxen và trong một số trường hợp đặc biệt cầnthiết người ta có thể cho Dolosal (Dolargan). Và không được quên rằng phảingừng ngay lập tức mọi sự lạm dụng các thuốc tăng co tử cung nếu đang đượcsử dụng.
• Không quên chống suy thai bằng cách cho mẹ nằm nghiêng trái để tránhhiệu ứng Poseiro, thở oxy qua sonde đặt ở mũi mẹ và truyền glucose với vitaming(nếu cần) cho mẹ.
• Nếu điều trị nội khoa tích cực mà co bóp tử cung vẫn không giảm, hoặctình trạng suy thai vẫn ngày một trầm trọng hoặc rất hiếm các bà mẹ chịu đựngkêu la vật vã nhiều người ta buộc phải chỉ định mổ lấy thai ra.

IV. TĂNG TRƯỞNG LỰC CƠ BẢN CỦA TỬ CUNG

Như chúng ta đã biết khi có thai, tử cung tăng khả năng co bóp và co rút.Khi bắt đầu chuyển dạ trương lực cơ bản chừng 8mmHg, kết thúc giai đoạn Ikhi cổ tử cung mở hết trương lực cơ bản trung bình 12mmHg. Để giúp cơn co tửcung có hiệu quả, chuyển dạ tiến triển tốt, trương lực cơ bản phải ở trong giớihạn bình thường. Khi trương lực cơ bản tăng sẽ làm giảm hiệu suất của cơn cotử cung, rối loạn thậm chí đình trệ xoá mở cổ tử cung và ảnh hưởng xấu đếntuần hoàn rau - thai nhi, dễ dẫn đến tình trạng suy thai.

4.1. Nguyên nhân

• Người ta thường gặp nhất hiện tượng tăng trương lực cơ bản của tử cung ởtrong trường hợp rau bong non, nhất là ở thể nặng (hay còn gọi là hội chứngCouvelaire).
• Cũng còn gặp tăng trương lực cơ bản tử cung trong thai đa ối, sinh đôi,thai to do thể tích quá lớn làm tử cung bị căng quá mức.
• Đôi khi cũng có thể gặp tăng trương lực cơ bản tử cung ở những người conso lớn tuổi, tử cung kém phát triển hay thần kinh người mẹ không ổn định, bịkích thích...

4.2. Lâm sàng

• Cơ năng: người mẹ đau nhiều, kêu la vật vã liên tục có khi hốt hoảng, lo sợ.
• Thực thể: khám thấy tình trạng tử cung căng cứng liên tục không có giaiđoạn nghỉ ngơi sinh lý. Điển hình có thể gặp tình trạng tử cung “cứng như gỗ”trong rau bong non.
• Thăm âm đạo; thấy đầu ối phồng căng như muốn vỡ ra bất cứ lúc nào,khó xác định ngôi thai. Nghe tim thai sẽ thấy tình trạng suy thai tuỳ theo thờigian và giai đoạn chuyển dạ.
•  Monitoring sản khoa sẽ cho người thầy thuốc sản khoa hiện đại toàncảnh một tình trạng tăng trương lực tử cung xen lẫn tình trạng suy thai ở cácmức độ khác nhau.

4.3. Điều trị

•  Trước hết phải giảm đau an thần cho người mẹ bằng “liệu pháp tâm lý”,bằng các loại thuốc Seduxen hay cần thiết Dolargan.
•  Điều trị theo nguyên nhân nếu tìm được là tốt nhất: bấm ối sớm ngay ởnhững trường hợp rau bong non, đa ối hoặc đa thai để giảm áp lực buồng tửcung và đưa trương lực cơ bản dần về trị số bình thường. Không hiếm cáctrường hợp sau thủ thuật này cơn co tử cung trở nên nhịp nhàng, đều đặn sinhlý và kết thúc bằng cuộc đẻ đường dưới.
• Có thể dùng các thuốc giảm co bóp tử cung để làm giảm trương lực tửcũng như papaverin, spasmaverin...
• Trong các trường hợp thai to, hay điều trị nội khoa thất bại chỉ định mổlấy thai là hợp lý.

V. CO BÓP TỬ CUNG GIẢM

Ở đây, muốn nói đến giảm cả bộ ba: cường độ, biên độ và tần số của cáccơn co tử cung mà các thầy thuốc lâm sàng còn gọi là cơn co tử cung yếu. Cónhiều nguyên nhân gây nên hoặc là nguyên phát hoặc thứ phát

5.1. Nguyên nhân

•  Bệnh lý nặng của các bà mẹ như bệnh tim, lao, thiếu máu... hay suy dinhdưỡng trầm trọng mà ngày nay hiếm gặp ở nước ta.
•  Những bà mẹ béo phì, những bà mẹ có tử cung nhỏ (nhi dạng).
• Các tử cung bị căng quá mức trong đa ổi, chửa đa thai hay thai to.
• Các tử cung bất thường như có u xơ tử cung.
• Các cuộc chuyển dạ kéo dài làm người mẹ quá mệt mỏi.

5.2. Lâm sàng

•  Cơ năng: người mẹ cảm thấy cơn đau thưa dần rồi mất hẳn.
•  Thực thể: đạt tay lên bụng sản phụ ngay cả khi sờ nắn ngôi thai gây kích thích cũng không thấy cơn co tử cung hoặc rất yếu. Nghe tim thai có thể thấy25tình trạng suy thai nếu chuyển dạ kéo dài, ổi đã vỡ lâu. Thăm âm đạo thấy đầuôi căng phồng trong trường hợp đa ối hoặc ối đã vỡ và nếu võ lâu có thể thấytình trạng nhiễm khuẩn đi.
•  Monitoring sản khoa là phương tiện ngày nay các thầy thuốc ưa dùng đểcó quyết định đúng đắn và chính xác.

5.3. Xử trí

Phải xử trí theo nguyên nhân mới mong tránh được các tai biến có thể xảyra cho mẹ và thai nhi.

• Nếu co bóp tử cung kém trong trường hợp tử cung căng quá mức ở đa ối,đa thai thì động tác chọc ối là hợp lý. Sau bấm ối (mà an toàn là “tia đi” cơn cotử cung sẽ trở lại đều đặn và nhịp nhàng cuộc chuyển dạ tiến triển tự nhiên màcó khi không cần can thiệp gì thêm nữa.
•  Nếu do thai to, do vỡ ối sớm, chuyển dạ lâu ngôi không lọt phải quyếtđịnh mổ lấy thai ngay.
• Ở những bà mẹ bị bệnh lý nặng ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể làm giảmco bóp tử cung thì song song với điều kiện trị bệnh toàn thân của mẹ còn tuỳtừng trường hợp cân nhắc kỹ càng để quyết định mổ lấy thai ngay hay cho đẻchỉ huy với việc sử dụng các thuốc tăng co tử cung.
• Chỉ khi đã cân nhắc thật kỹ lưỡng mới quyết định cho đẻ chỉ huy với cácthuốc tăng co tử cung nhưng phải theo dõi rất sát. Oở những trường hợp ối vỡnon, ối vỡ sớm trước khi quyết định truyền oxytocin phải đánh giá chỉ số Bishop; nếu chỉ số này dưới 3-4 điểm nên gây chín mùi cổ tử cung với việc đặtCytotec 100 mg trong âm đạo. Chỉ khi chỉ số Bishop > 6 điểm đẻ chỉ huy mới hyvọng thành công.
•  Tất cả mọi sự lạm dụng thuốc tăng co tử cung đều có thể dẫn đến nguy cơgây suy thai hoặc vỡ tử cung.
• Tất cả mọi trường hợp ối vỡ đã > 6h đều phải cho kháng sinh dự phòngnhiễm khuẩn.

VI. KẾT LUẬN

Đẻ khó do bất thường của cơn co tử cung là một trong những nguyên nhânkhó chẩn đoán, điều chỉnh và dễ bị lạm dụng nhất là ở những nơi không có đủphương tiện theo dõi và lại ít kinh nghiệm lâm sàng. Phải luôn nhớ rằng mọi sựlạm dụng các chỉ định đều dễ dẫn đến những hậu quả nguy hiểm khó lường chomẹ và cho thai nhi đôi khi gây kiện cáo sau đó làm phức tạp cho cả thầy thuốcvà cơ sở đó (đó là kinh nghiệm thực tế đã xảy ra). Do vậy, chỉ can thiệp đúng lúc(thời điểm của cuộc chuyển dạ để cả 2 phía: thai phụ và sơ sinh (mẹ và con),thầy thuốc sản khoa (người đỡ đẻ) phải thống nhất sử dụng các can thiệp khoahọc, đúng, hợp lý kể cả phải mổ lấy thai khi không cho phép để đẻ đường âmđạo nữa. Đó là hiểu đúng với cái tâm và trách nhiệm của thầy thuốc sản khoa trong việc sinh đẻ của bà mẹ và ra đời an toàn của em bé sơ sinh.26