CÁC TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP Ở CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Các tổn thương thường gặp ở cổ tử cung là những tổn thương lành tính do những nguyên nhân rất thông thường gây ra như vệ sinh cá nhân kém, dùng nguồn nước bẩn tắm, lây lan do sống chung ở tập thể, giữa vợ chồng... Các tổn thương này chỉ biểu hiện bằng một triệu chứng lúc đầu là ra khí hư hay ngứa âm hộ, đôi khi người phụ nữ ít chú ý tới. Nếu không điều trị 6 có thể trở thành mạn tính gây ra các triệu chứng nặng hơn và khó chịu hơn cho chị em và có thể làm ảnh hưởng đến cường độ lao động của chị em.

1.2. Tần suất

Đây là các tổn thương rất thường gặp. Tại các phòng khám phụ khoa, trong số chị e phụ nữ đến khám vì các lý do khác nhau, tỷ lệ mắc các tổn thương này là từ 60 đến 65%. Tại cộng đồng, tỷ lệ bệnh phụ khoa thông thường ở chị e trong tuổi sinh đẻ là từ 45% đến 50%, trong khi đó ở các nước đã phát triển tỷ lệ viêm âm đạo ở cổ tử cung và lộ tuyến thường dưới 20%.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔ CHỨC HỌC CỦA CỔ TỬ CUNG ÂM ĐẠO

2.1. Nguyên nhân gây ra các tổn thương âm đạo và cổ tử cung

Là các vi khuẩn thông thường: liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, trực cầu khuẩn, hay các ký sinh trùng như Trichomonas, các loại nấm gây bệnh, các vi sinh nhu Gardnerella, virus heepes. Lúc đầu các tác nhân này gây viêm âm đạo và cổ tử cung, sau đó hiện tượng viêm sẽ làm biểu mô lát tầng bị phá huỷ, tạo điều kiện cho biểu mô tuyến mọc ra ngoài cổ tử cung gây lộ tuyến.

2.2. Đặc điểm về tổ chức học của cổ tử cung âm đạo cũng là nguyên nhân thuận lợi dễ gây lộ tuyến. Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy). Các tế bào này chịu tác dụng của estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ kinh nguyệt. Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt mầu nâu sẫm.

• Đó là chứng nghiệm Schiller, ta dùng trong khi khám phụ khoa để phát hiện những vùng mất biểu mô lát tầng.
• Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung. Trong khi đó ống cổ tử cung được phủ bởi lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung (Hình 91a).
• Ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ là nơi khởi đầu của các tổn thương ở cổ tử cung. Các tuyến ở biểu mô tuyến chế chết tiết nhầy có thể phá huỷ biểu mô lát, nếu biểu mô lát bị mất đi, các tuyến có thể từ trong ống cổ tử cung mọc lấn ra mặt ngoài cổ tử cung gây ra một tổn thương đặc biệt mà ta gọi là lộ tuyến. Lộ tuyến nếu không được điều trị sẽ nặng lên vì càng ngày vùng biểu mô lát tầng bị phá huỷ sẽ rộng ra. Nếu được điều trị bằng cách diệt các tuyến lấn ra mặt ngoài cổ tử cung thì biểu mô lát sẽ phục hồi lại nhanh chóng. Hiện tượng viêm âm đạo và cổ tử cung thường phá huỷ biểu mô lát, do đó điều trị viêm cũng là điều trị lộ tuyến. Thông thường sau khi diệt các tuyến xâm lấn, biểu mô lát sẽ hồi phục hoàn toàn hoặc còn có chỗ sót lại một vài tuyến, gọi là di chứng của sự tái tạo biểu mô (hình 91b)

 

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Các tổn thương thường gặp ở cổ tử cung chỉ gây ra một tổn thương hay gặp là ra khí hư. Cần phân biệt ra khí hư với chất dịch (chất nhầy) sinh lý của cổ tử cung. Đó là chất dịch trắng, trong, không màu, không mùi, thường được tiết ra vào thời kỳ phóng noãn hay trước khi có kinh nguyệt. Ngược lại, khí hư có thể có màu vàng, xanh, có bọt, có mùi hôi và có thể ra trong suốt tháng hoặc ra nhiều gây khó chịu, có cảm giác đau lưng.

• Ngoài tổn thương ra khí hư thì ra huyết là tổn thương hiếm gặp. Thường ra huyết khi có kèm viêm nhiễm nặng, ra huyết trong trường hợp viêm teo do thiếu estrogen hoặc ra huyết vì có kèm tổn thương ung thư.
• Đau bụng là triệu chứng hiếm gặp hơn cả. Chỉ đau bụng khi viêm nhiễm đã có từ cổ tử cung lan lên tử cung và phần phụ.
• Chính vì triệu chứng nghèo nàn như vậy nên các chị em thường ít quan tâm tới việc đi khám và điều trị sớm.

4. CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG VÀ CÁCH NHẬN BIẾT

4.1. Viêm âm hộ: thường hay kèm với viêm âm đạo. Tỷ lệ gặp từ 1-2%.

- Viêm âm hộ cấp tình thường gặp ở phụ nữ trẻ do thiếu vệ sinh âm hộ hàng ngày.

- Triệu chứng: ngứa, đau vùng âm hộ, ra khí hư, có thể có đái buốt.

- Khám thực thể sẽ thấy âm hộ sưng đỏ, đặc biệt vùng tiền đình, quanh lỗ niệu đạo tấy đỏ, chạm vào đau.

+  Viêm tuyến Bartholin có thể gặp với tỷ lệ 1,37%.

• Triệu chứng: vùng tuyến có hiện tượng sưng, nóng, d dỏ, đau, bóp miệng tuyến có thể thấy mủ chảy ra. Vi khuẩn gây viêm tuyến Bartholin có thể là lậu cầu hay Chlamydia, có thể là các vi khuẩn thông thường.
• Điều trị: Rửa âm hộ bằng nước sạch nhiều lần, kháng sinh toàn thân uống hay tiêm.

                        Tại chỗ: Dẫn lưu nếu có mủ ở miệng tuyến.

                        Hết mủ sẽ mổ bóc tách cắt bỏ tuyến.

+ Viêm mạn tính.

• Thường ít gặp viêm mạn tính âm hộ, đôi khi gặp ở người phụ nữ đã có tuổi. Triệu chứng chủ yếu là ngứa và ra khí hư. Do gãi nhiều nên ở vùng âm hộ quanh các môi thường có vết xước, vùng da và niêm mạc âm hộ dày lên.
• Điều trị: Rửa âm hộ nhiều lần kháng sinh bôi tại chỗ. Nếu có nấm, vi khuẩn: điều trị đặc hiệu.

4.2. Viêm âm đạo và cổ tử cung

- Viêm âm đạo và cổ tử cung thường phối hợp vì do cùng một biểu mô phủ và là tổn thương hay gặp. Điều kiện thuận lợi gây viêm là do vệ sinh cá nhân kém, lây nhau từ một nguồn nước chung, hoặc lấy nhau qua đường tình dục.

- Trên lâm sàng có thể gặp các nguyên nhân gây viêm sau đây:

4.2.1. Viêm do ký sinh trùng Trichomonas (tỷ lệ gặp 2,2, đến 3,2%)

• Khi khám thấy âm đạo và cổ tử cung đỏ, khí hư ra mầu xanh, có bọt, ra nhiều, mùi hôi, gây ngứa.
• Nếu lau sạch khí hư và bôi dung dịch lugol 3% sẽ thấy biểu mô âm đạo, cổ tử cung bắt màu nâu sẫm, trên nền nâu có nhiều chấm trắng hay ổ trắng (chứng nghiệm Schiller cho thấy có hình ảnh đêm sao).

4.2.2. Viêm do nấm cadida albicans (tỷ lệ gặp từ 23-26%)

• Khí hư ra nhiều, đặc, trắng như bột, ngứa rát. Sở dĩ hay bị viêm do nấm vì các nấm gây bệnh có thể có trong nguồn nước dùng chung, bệnh dễ khỏi nhưng dễ bị tái phát, hay gặp ở người có thai, hay bị đái tháo đường.

4.2.3. Viêm do vi khuẩn thường: hay gặp ở người dx mãn kinh hay bị cắt bỏ buồng trứng do lớp biểu mô lát tầng không có glycogen, pH âm đạo trở thành kiểm tính, tạo thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển. Khám thấy âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, ra khí hư vàng bẩn, mùi hôi, lau mạnh biểu mô dễ bong, gây chảy máu. 4.3. Lộ tuyến cổ tử cung

- Là thương tổn lành tính thường gặp ở cổ tử cung, sinh ra do lớp biểu mô lát tầng mặt ngoài cổ tử cung bị phá huỷ và lớp biểu mô tuyến trong ống cổ tử cung mọc lấn ra ngoài.

- Lộ tuyến có thể do nhiều nguyên nhân:

•  Lộ tuyến bẩm sinh, hiếm gặp, thường ở bé gái mới sinh do người mẹ dùng nhiều estrogen khi có thai. Chỉ định đốt tuyến sau khi sạch kinh và không viêm nhiễm cổ tử cung, phần phụ. Giữ vệ sinh sau đốt, tránh bong vẩy sớm, tránh nhiễm khuẩn vùng đốt gây chảy máu thứ phát.
•  Do cường estrogen buồng trứng làm các tuyến phát triển mạnh, chế tiết nhiều, dễ phá huỷ biểu mô lát tầng và làm cho sự phục hồi biểu mô lát tầng khó khắn. Sau mãn kinh thường lộ tuyến có thể tự khỏi.
•  Do biểu mô lát bị sang chấn, bị tổn thương mất biểu mô sau sẩy thai, sau đẻ, sau nạo thai và sau các thủ thuật ở cổ tử cung.

- Khám qua mỏ vịt ta thấy biểu mô lát quanh lỗ cổ tử cung không nhẵn bóng mà có vùng sù sì màu đỏ, ranh giới rất rõ, có lớp khí hư đục bao phủ. Dung dịch acid axetic 3% bôi lên cổ tử cung sẽ thấy vùng tổn thương sẽ lại, chất nhày đông đặc, có thể nhìn rõ các tuyến hình chùm nho trên máy soi cổ tử cung (đó là chứng nghiệm Hinselmann). Nếu bôi lugol 3% sẽ thấy tổn thương vẫn giữ màu hồng. không bắt mầu nâu, ranh giới quanh tổn thương rất rõ rệt.

4.4. Các hình ảnh tái tạo của lộ tuyến

- Dù được điều trị hay không, bao giờ biểu mô lát tầng cũng tìm cách diệt biểu mô tuyến và phục hồi lại vùng bị biểu mô tuyến xâm lấn. Sự phục hồi đó gọi là sự tái tạo của biểu mô lát tầng. Sự tái tạo thường bắt đầu từ chu vi lộ tuyến bỏ dần về phía lỗ cổ tử cung, cũng có khi từ lỗ cổ tử cung (ranh giới lát - trụ) bỏ dần ra ngoài. Trong quá trình tái tạo, có thể trọn vẹn không sót lại biểu mô tuyến nào và vùng tái tạo sẽ lại bắt luogol và có mầu nâu sẫm. Nhưng thông thường vùng tái tạo có để lại một số vết tích của biểu mô tuyến mà ta gọi là các di chứng lành tính.

•  Cửa tuyến là trường hợp biểu mô lát bao quanh một miệng tuyến.
•  Đảo tuyến là trường hợp biểu mô lát bao quanh một số tuyến.
•  Nang Naboth là trường hợp biểu mô lát phủ lên miệng một tuyến nhưng tuyến đó vẫn chết tiết.

- Ngoài những di chứng lành tính, trong quá trình tái tạo của biểu mô lát tầng vẫn có thể có những di chứng bất thường mà ta cần theo dõi sự tiến triển sau 3-5 năm vì các di chứng bất thường đó đôi khi có thể dẫn tới ung thư: đó là vết trắng, vết lát đá, vết chấm đáy, vùng loét, các mạch máu bất thường. Chúng ta gọi đó là các tổn thương nghi ngờ của cổ tử cung.

5. ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG Ở CỔ TỬ CUNG

5.1. Điều trị viêm âm hộ chủ yếu là giữ vệ sinh, rửa âm hộ hàng ngày, dùng kháng sinh tại chỗ hay toàn thân như đã nói ở trên.

5.2. Điều trị viêm âm đạo, cổ tử cung chủ yếu phải dựa vào nguyên nhân sau khi soi khí hư.

– Viêm do Trichomonas

• Metronidazol 0,25g/4-6 viên/ngày/7 ngày.
• Flagystatin đặt âm đạo trong 10 ngày.
• Hai vợ chồng cùng điều trị, kiêng giao hợp một tháng để tránh lây chéo. Có thể thụt rửa âm đạo bằng acid lactic 2% để giảm độ pH kiềm của âm đạo.

– Viêm do nấm candida abicans

• Nystatin 0,25g/4-6 viên/ngày/7 ngày. Mycostatin đặt âm đạo trong 10 ngày.
• Hai vợ chồng cùng điều trị, kiêng giao hợp.
• Có thể thụt rửa âm đạo bằng bicarbonat Na 1% để giảm bớt độ pH toan của âm đạo.

-Viêm do vi khuẩn thường:

• Thụt rửa âm đạo.
• Đặt kháng sinh đặc hiệu trong âm đạo/7 tối (có thể dựa vào kháng sinh đổ).
• Ở người già có thể bôi mỡ oestrasid để giảm mức độ viêm teo của biểu mô.

5.3. Điều trị lộ tuyến

• Trước tiên phải điều trị viêm, sau đó diệt tuyến bằng cách đốt điện, đốt lạnh, đốt laser tạo điều kiện cho biểu mô lát được phục hồi.
• Chỉ định đốt tuyến sau khi sạch kinh và không có viêm nhiễm cổ tử cung phần phụ. Giữ vệ sinh sau đốt, tránh bong vẩy sớm, tránh nhiễm khuẩn vùng đối gây chảy máu thứ phát.

5.4. Các tái tạo thường của lộ tuyến

• Nếu ít không cần điều trị. Nếu nhiều hoặc người bệnh còn ra khí hư, điều trị như lộ tuyến, chống viêm, đốt đảo tuyến, chọc nang Naboth.
• Riêng tái tạo để lại di chứng bất thường cần phải theo dõi sự tiến triển của tổn thương để quyết định thái độ xử trí.

6. PHÒNG BỆNH

Phải hướng dẫn cho cộng đồng:

•  Vệ sinh cá nhân hàng ngày bằng nguồn nước sạch.
•  Vệ sinh khi có kinh nguyệt, khi sảy đẻ.
•  Sinh đẻ có kế hoạch.
•  Đến cơ sở y tế khám để được điều trị sớm khi có ra khí hư bất thường.