CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU TRÁI TRƯỚC

Đối với tất cả các ngôi thai, cơ chế đẻ đều phải qua 3 giai đoạn: đẻ đầu, đẻ vai và đẻ mông. Để đầu vẫn là phần khó khăn nhất, vì đầu là phần to và cứng hơn cả, ít có khả năng thu nhỏ đường kính lại so với vai và mông thai nhi.

Khi thai nhi đi từ buồng tử cung ra ngoài, sẽ chịu sự tác động của khung xương chậu, trong đó khung xương chậu lớn chỉ có tác dụng hướng cho thai nhi lọt vào tiểu khung. Khung xương chậu bé có tầm quan trọng lớn trong cơ chế đẻ, vì tất cả các phần của thai nhi đều phải qua các phần của khung xương chậu bé, đó là eo trên, lòng tiểu khung và eo dưới của khung chậu.

Trong cơ chế đẻ, đầu, vai và mông của thai nhi đều phải qua 4 thì: lọt, xuống, quay và sổ. Trên lâm sàng khó phân biệt 4 thì riêng biệt, người ta thường thấy lọt đồng thời với xuống, quay và sổ xảy ra cùng một lúc.

• Lọt: khi đường kính lớn của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên.
• Xuống: khi đường kính lớn của ngôi đi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới.
• Quay: điểm mốc của ngôi sẽ quay ra khớp mu (đa số) hoặc quay ra xương cùng.
• Sổ: ngôi thai ra khỏi mặt phẳng eo dưới.

1. ĐẺ ĐẦU

1.1. Thì lọt: trước khi chuyển dạ, đầu thai nhi thường còn cao và di động dễ, thường chưa cúi tốt, đường kính chẩm trán (1lcm) trình diện trước eo trên (song song với mặt phẳng eo trên). Trong thì lọt, có 2 hiện tượng: chuẩn bị lọt và lọt chính thức.

1.1.1. Chuẩn bị lọt

• Để chuẩn bị lọt, đầu thai nhi phải giảm các kích thước và lựa theo đường kính to nhất của eo trên.
• Đầu giảm kích thước bằng cách cúi hơn:
• Trước khi lọt, đầu thai nhi ở thế không ngửa, nhưng cũng chưa cúi hẳn, đường kính chính thức lúc đó là chẩm trán (11cm). Thế đó không vững nên khi có cơn co tử cung đầu sẽ cúi dần để có đường kính hạ - chẩm - trán (10,5cm) rồi cúi thật tốt, đường kính sẽ là hạ - chẩm - thóp trước (9,5cm).
• Lựa theo đường kính to của eo trên.
• Khi ngôi chưa cúi, còn lỏng, đầu hướng theo đường kính ngang, dưới tác dụng của cơn co tử cung đầu xuống thấp hơn, cúi hơn và đồng thời quay để cho xương chẩm tới gần gai chậu trước, nghĩa là đầu trước của đường kính chéo trái (12cm).

1.1.2. Lọt chính thức

- Đường kính hạ chẩm - thóp trước và 2 bướu đỉnh qua diện eo trên.

- Phần thấp nhất của ngôi thai đã đi tới mặt phẳng song song thứ ba của Hodge nghĩa là ngang mức gai hông. Như vậy thực ra là đã thấp hơn lý thuyết, thai đã xuống một phần và phần còn lại là khoảng cách giữa mặt phẳng thứ ba và thứ tư của Hodge thì không quá 3-4cm. Khi đã lọt, về lâm sàng khám có thể thấy:

- Hai bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo.

- Dấu hiệu Farabeuf: hai ngón tay đưa vào âm đạo sát bờ dưới khớp mu, không đi tới đúọc mặt trước xương cùng.

- Dấu hiệu Piszbacsek: ấn ngón tay cái vào môi lớn đã chạm vào đầu thai nhi.

- Các dấu hiệu trên chỉ chính xác khi không có bướu huyết thanh.

- Có hai kiểu lọt:

•  Lọt đối xứng: khi hai bướu đỉnh cùng xuống song song.
•  Lọt không đối xứng: một bướu xuống trước, bướu kia xuống sau.

+ Lọt không đối xứng kiểu trước:

• Bướu đỉnh trước lọt trước qua mặt sau xương vệ rồi bướu đỉnh sau lọt theo sau.

+ Lọt không đối xứng kiểu sau.

• Bướu đỉnh sau lọt vào hố cùng - chậu trước rồi bướu đỉnh trước lọt theo sau.

- Động tác nhô tiến nghĩa làmỏm nhô tiến ra phía trước làm cho hố cùng chậu rộng ra, nên bướu đỉnh sau lọt được dễ dàng. Trường hợp xương cùng phẳng sẽcản trở bướu đỉnh sau không lọt được.

 

1.2. Thì xuống

• Là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới, nghĩa là đường kính lớn nhất hay mặt phẳng lớn nhất của ngôi đi từ diện song song thứ nhất đến mặt phẳng song song thứ hai của Hodge.
• Khi xuống thấp, đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn, nghĩa là mặt phẳng thứ tư của Hodge và làm tầng sinh môn phồng to.
• Trong thực tế, ngôi thai xuống là một quá trình từ từ, xảy ra song song với sự xoá mở cổ tử cung và cùng với hiện tượng lọt và vì thế trong lâm sàng chúng ta sẽ thấy nhiều khi hai quá trình lọt và xuống trùng với nhau và không phân biệt được quá trình nào xảy ra trước.
• Thường ngôi lọt theo đường kính nào thì sẽ xuống theo đường kính đó trong lòng tiểu khung.

1.3. Thì quay

• Sau khi lọt và xuống theo đường kính chéo trái của eo trên và lòng tiểu khung, đầu sẽ phải quay.
• Với kiểu thế trước, đầu sẽ phải quay 45° từ trái sang phải để cho chẩm ở dưới khớp vệ và đường kính hạ-chẩm thóp-trước trùng với đường kính hữu dụng trước sau của eo dưới.
• Đôi khi đầu xuống và quay cùng một lúc, trong khi xuống thì quay và như vậy khi xuống tới hoành chậu thì hiện tượng quay cũng vừa thực hiện xong.
• Tại sao trước khi sổ, đầu lại cúi và quay?
• Đó là kết quả một mặt của những cơn co tử cung và thành bụng đẩy mạnh ngồi xuống và mặt khác phản ứng của ngôi, làm cho ngôi đã cúi rồi, lại phải cúi hơn và quay theo kẽ hở giữa hai cơ nâng hậu môn.

 

1.4. Thì sổ

• Sau khi quay xong, đầu thai nhi vẫn cúi và thân thai nhi ưỡn ngừa hết mức, cột sống song hẳn ra phía trước.

• Cũng như thì lọt, thì sổ cũng có hai hiện tượng: chuẩn bị sổ và sổ chính thức.

1.4.1. Chuẩn bị sổ

Đầu thai nhi tiếp tục cúi hơn nữa do áp lực của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, cùng với sức cản của đáy chậu. Đầu cúi để cho chỏm, một phần xương đỉnh thoát ra khỏi diện eo dưới. Khi bờ dưới xương châm (hạ chẩm) tỳ vào bờ dưới khớp vệ thì đầu không cúi nữa và bước sang thì thứ hai, thì sổ chính thức.

1.4.2. Số chính thức

• Đầu thai nhi ngửa dần lên, đáy chậu bị phần trán, mặt đè vào làm cho phòng to lên và dài ra.
• Hạ chẩm của đầu thai nhi tỳ vào bờ dưới khớp vệ và dưới áp lực của cơn co tử cung đầu sẽ ngửa dân để các đường kính hạ châm thóp trước, hạ chẩm - trán, hạ chẩm - cằm tuân tự sổ ra ngoài.
• Khi cầm thoát ra khỏi âm hộ là hết thời kỳ đẻ đầu.
• Sau khi sổ xong đầu thai nhi quay 45° từ phải sang trái, để trở lại vị trí cũ, chẩm ở vị trí trái trước.

2. ĐẺ VAI

2.1. Thì lọt

• Đường kính lưỡng mỏm vai vuông góc với đường kính hạ chẩm - thóp trước nên trong chẩm - chậu trái trước, đường kính hạ chẩm - thóp trước lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải.

2.1.1. Chuẩn bị lọt

• Để chuẩn bị lọt, vai phải thu hẹp lại và Hình 40. Ngôi chỏm: dẻ vai (vai trước chọn đường kính to nhất của eo trên. quay 45° từ trái sang phải để đứng dưới
• Vai thu hẹp bằng cách so 2 vai lại để đường khớp vệ. Vai quay xong, đầu ở tư thế chầm chậu trái ngang). kính lưỡng mỏm vai từ 12cm còn lại 9,5cm.
• Chọn đường kính to của eo trên: vì chẩm lọt theo đường kính chéo trái của e0 trên, nên hai vai sẽ lựa theo đường kính chéo phải của eo trên, mỏm vai trước nghĩa là mỏm phải sẽ ở gần gai chậu lược phải.

2.1.2. Lọt chính thức

• Đường kính lưỡng mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo phải.
• Cũng như đối với đầu, vai có 2 kiểu lọt:
• Lọt đối xứng: hai vai cùng song song qua diện của eo trên.
• Lọt không đối xứng: từng vai qua diện của eo trên, trên lâm sàng thường là lọt không đối xứng.

2.2. Thì xuống

• Vai trên từ mặt phẳng eo trên xuống mặt phẳng eo dưới theo đường kính chéo phải.

2.3. Thì quay

• Vai bắt đầu quay khi chạm vàohoành chậu. Vai chỉ quay 45° để cho đường kính lưỡng mỏm vai trùng với đường kính trước sau của eo dưới. Như vậy khi vai quay thì đầu sẽ quay tiếp 45' nữa, tổng cộng là 90°. Do đó khi vai quay xong,đầu sẽ nằm ngang (chẩm ởvị trí ngang).

2.4. Thì sổ

• Dưới áp lực của cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ sẽ đẩy vai trước sổ ra trước. Vai trước số đến bờ dưới cơDelta thì dừnglại và cố địnhở đó. Dođộ cong của ống đẻ, sự thay đổi của đáy chậu và âm hộ, áp lực cơn co tử cung và thành bụng sẽ đẩy cho vai sau sổ, mỏm vai trước quay quanh bờ dưới khớp vệ, điểm tỳ là bờ dưới cơ delta, sau khi vai sau sổ xong, vai trước sổ tiếp theo.

3. ĐẺ MÔNG

• Cơ chế đẻ mông giống hệt cơ chế đẻ vai, vì đường kính lớn của mông là đường kính lưỡng ụ đùi, đường kính này song song với đườngkính lưỡng mỏm vai, nên các thì lọt, xuống, quay và sổ hoàn toàn giống nhau.

Trên thực tế để mông thường xảy ra rất nhanh và dễ dàng.