Chấn thương thanh khí quản - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng tổn thương hệ thống cấu trúc và các thành phần của thanh - khí quản làm biến đổi hình thái giải phẫu và chức năng của thanh khí quản ở các mức độ khác nhau do các tác động cơ học từ bên trong hoặc từ bên ngoài thanh khí quản.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chấn thương ngoài thanh khí quản:

•  Chấn thương trực tiếp do một vật đụng dập vào vùng thanh khí quản.
•  Vết thương do hỏa khí chiến tranh. Ngày nay thường gặp là do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

* Chấn thương hở thanh khí quản:

•  Khí hoặc máu bắn ra theo nhịp thở từ vết thương.
•  Khó thở: có thể khó thở độ I nếu tổn thương nhẹ, nhưng cũng có thể khó thở ở mức độ nguy kịch nếu có tình trạng phù nề, xuất tiết hoặc máu chảy nhiều vào đường thở gây ra bít lấp đường thở. Nếu tổn thương chỉ ở thanh quản có thể có tình trạng khó thở thanh quản (khó thở chậm, thì hít vào, có tiếng rít).
•  Khàn hoặc mất tiếng: xuất hiện khi có tổn thương ở dây thanh hoặc khớp nhẫn phễu, hoặc có thể do tổn thương thần kinh thanh quản.
•  Tràn khí dưới da: tăng lên khi bệnh nhân ho và có thể gây khó thở. Triệu chứng này có thể không có hoặc không rõ ràng khi tổn thương rộng và mở thông ra ngoài. Trái lại nếu lỗ vào của vết thương nhỏ và bị các bình diện bên ngoài ngăn cản thì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tràn khí và gây khó thở, thậm chí có thể chèn ép tim dẫn tới tử vong do tràn khí trung thất.
•  Khám vùng cổ có thể phát hiện thấy đường vào từ ngoài cho tới thanh khí quản qua đó có thể đánh giá được tình trạng tổn thương như: khung sụn bị gẫy vỡ hoặc mất, tình trạng rách, giập nát hoặc chảy máu của niêm mạc, cân cơ.... Tuy nhiên việc thăm khám này chỉ có giá trị trong những giờ đầu sau chấn thương, nếu muộn sẽ có tình trạng phù nề biến dạng hoặc chảy máu nhiều dẫn đến việc đánh giá không còn chính xác.
• − Soi thanh quản gián tiếp: ít khi làm được do bệnh nhân không hợp tác.

* Chấn thương kín thanh khí quản:

•  Rối loạn phát âm: chủ yếu là khàn tiếng, gặp thường xuyên nhất.
•  Khó thở: Cũng là triệu chứng hay gặp tuy nhiên không hằng định. Khó thở có thể xuất hiện muộn sau chấn thương vài giờ, thậm chí có trường hợp không xuất hiện khó thở trong 24 - 48giờ đầu.
•  Đau: đau xuất hiện ở vùng thanh khí quản, đau lan lên tai hoặc đau tăng lên khi nuốt.
•  Ho: triệu chứng ho khạc đờm lẫn máu sau chấn thương là dấu hiệu gợi ý có  tổn thương trong lòng thanh khí quản.
•  Tràn khí dưới da: Do hở trục thanh khí quản, có thể lan tràn lên khắp vùng cổ và mặt, thậm chí có thể gây tràn khí trung thất dẫn đến tử vong.
•  Soi thanh quản gián tiếp: phát hiện niêm mạc phù nề, bầm tím hoặc tình trạng rách của niêm mạc vùng thanh quản, sự di động bất thường của hai dây thanh....
•  Nội soi thanh khí quản ống cứng: chỉ thực hiện khi bệnh nhân không khó thở, cho phép đánh giá nhanh các tổn thương nông của niêm mạc vùng thanh quản và hạ thanh môn.
•  Nội soi thanh khí quản ống mềm: chỉ thực hiện khi bệnh nhân không khó thở, giá trị cũng như nội soi ống cứng nhưng cho phép đánh giá được tình trạng khí quản.

3.1.2. Cận lâm sàng

a. X quang thường quy: không phát hiện được tổn thương sụn có thể thấy hình ảnh đứt thanh thiệt, tràn khí dưới da, màng phổi, trung thất, tổn thương cột sống cổ.

b. Chụp cắt lớp vi tính vùng thanh khí quản: Có thể thấy hình ảnh vỡ các cấu trúc sụn của thanh quản như sụn giáp, sụn nhẫn, sụn khí quản. Hình ảnh tổn thương phần mềm như khối máu tụ niêm mạc, đứt thanh thiệt, rách màng nhẫn giáp, rách màng nhẫn khí quản. Hình ảnh tràn khí, trật sụn phễu, khớp nhẫn giáp. Tóm lại chụp cắt lớp vi tính cung cấp tương đối đầy đủ các hình ảnh tổn thương của thanh khí quản trên các bình diện khác nhau và là bản đồ cho phẫu thuật và các định hướng can thiệp xử trí.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Chấn thương hạ họng: có dấu hiệu tràn khí và ho khạc máu nhưng soi thanh khí quản không thấy có tổn thương.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

•  Đảm bảo được hô hấp trong những trường hợp chấn thương gây khó thở mức độ nặng đe dọa tính mạng (mở khí quản hoặc đặt nội khí quản).
•  Khôi phục lại một cách tối đa cấu trúc giải phẫu và sinh lý hô hấp – phát âm của hệ thống thanh khí quản.

4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị

4.3. Điều trị cụ thể (nội khoa, ngoại khoa)

4.3.1. Điều trị ngoại khoa

- Điều trị cấp cứu:

• Mở khí quản cấp cứu trong những trường hợp có khó thở.

- Điều trị phục hồi chức năng bằng ngoại khoa

•  Phẫu thuật nội soi can thiệp: Dùng soi treo thanh quản cố định lại khớp nhẫn phễu nếu có tổn thương, đánh giá lại đầy đủ tổn thương, nếu có rách niêm mạc có thể dùng dụng cụ vi phẫu khâu lại.
• Phẫu thuật chỉnh hình theo đường ngoài đơn thuần: Tiếp cận qua đường rạch ngang cổ tương ứng với màng giáp nhẫn, tách nhóm cơ dưới móng bộc lộ trục thanh khí quản và tiếp cận tổn thương. Khâu phục hồi lại những vết rách niêm mạc bằng chỉ tiêu 5.0 hoặc 6.0. Sụn vỡ được cố định bằng chỉ thép, chỉ không tiêu hoặc nẹp vít. Trong đó cố định bằng nẹp vít là tối ưu nhất. Nếu có đứt dây thanh thì bờ trước của mỗi bên được khâu cố định vào sụn giáp để tái tạo lại mép trước. Nếu một phần sụn nhẫn bị mất thì khâu phủ cân cơ dưới móng vào chỗ khuyết để tái tạo lại.
• Phẫu thuật chỉnh hình theo đường ngoài phối hợp đặt nong: Đường vào của phẫu thuật và phục hồi các tổn thương giống như trong trường hợp chỉnh hình đơn thuần và kết hợp đặt ống nong. Chất liệu đặt làm dụng cụ nong có thể là ngón tay găng, ống nội khí quản, ống Abouker, Montgomery. Đặt dụng cụ nong từ dây thanh giả cho  tới vòng sụn khí quản đầu tiên. Có thể cố định dụng cụ nong bằng cách xuyên một sợi chỉ không tiêu đi qua dụng cụ nong ở ngang mức băng thanh thất và sợi thứ hai ngang mức màng nhẫn giáp sau đó cố định các mũi chỉ ra da. Thời gian rút ống nong giao động từ 2 đến 6 tuần.
• Khâu nối khí quản tận tận: được chỉ định trong trường hợp đứt tách rời nhẫnkhí quản. Nếu sụn nhẫn còn nguyên vẹn thì tiến hành khâu phục hồi niêm mạc bằng chỉ  tiêu, sau đó dùng các mũi chỉ không tiêu nối bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới của vòng sụn khí quản đầu tiên.

4.3.2. Điều trị nội khoa

- Được chỉ định trong những trường hợp có tổn thương niêm mạc nông, không có biến đổi cấu trúc khung thanh quản và không có tình trạng khó thở mà phải can thiệp.

- Các bước điều trị nội khoa bao gồm:

•  Nghỉ ngơi tại giường.
•  Không nói trong vài ngày để tránh làm tăng tình trạng phù nề và tụ máu.
•  Thở oxy hỗ trợ.
•  Làm mát và làm ẩm không khí để ngăn ngừa tình trạng xuất tiết.
•  Chống phù nề bằng corticoid.
•  Kháng sinh chống nhiễm trùng.
•  Thuốc kháng histamin H2 hoặc ức chế bơm proton chống trào ngược.
•  Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

• Những trường hợp không khó nội soi, không có tổn thương hoặc tổn thương nông thì có tiên lượng khả quan. Sau 24 - 48 giờ theo dõi điều trị nội khoa bệnh nhân có thể xuất viện sau khi đã soi kiểm tra đánh giá lại đường thở.
• Những trường hợp tổn thương vỡ phức tạp cấu trúc sụn và niêm mạc sẽ có tiên lượng nặng và dè dặt hơn bởi sinh lý và giải phẫu của thanh khí quản đã bị tổn thương nặng nề.
• Chấn thương thanh khí quản có thể gây ra biến chứng tử vong ngay do chấn thương làm dịch máu bít lấp vào đường thở hoặc do tràn khí trung thất gây ra ép tim.

6. PHÒNG BỆNH

Hầu hết nguyên nhân chấn thương thanh khí quản trong thời kỳ hiện nay là do tai nạn giao thông, để phòng bệnh cần tuyên truyền nâng cao ý thức của người dân khi tham gia giao thông cần có các phương tiện bảo hiểm, bảo hộ cần thiết và nghiêm chỉnh chấp hành luật lệ giao thông.