Cắt cụt cấp cứu chi thể bỏng không còn khả năng bảo tồn điều trị bỏng sâu - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Cắt bỏ cấp cứu, không trì hoãn một phần hoặc toàn bộ chi thể bị bỏng sâu, phức tạp không còn khả năng bảo tồn, đe dọa tới tính mạng của người bệnh.
• Là phẫu thuật cấp cứu.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chi thể bị bỏng hoại tử toàn bộ da, cân, cơ, xương, thần kinh, mạch máu (hoại tử toàn bộ, teo đét, than hóa…) dễ dàng đánh giá được việc không thể bảo tồn và có nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh (nhiễm độc nặng, suy thận cấp…)
• Bỏng sâu lớn có biến chứng hoại thư sinh hơi nặng, tiến triển nhanh đe dọa tính mạng người bệnh.
• Bỏng sâu kết hợp gãy xương, đứt mạch máu lớn, tổn thương dập nát phần mềm lớn, tổn thương các khớp lớn, tính chất phức tạp không còn khả năng bảo tồn, đang chảy máu lớn hoặc đe dọa chảy máu lớn mà không giải quyết được bằng các biện pháp cầm máu khác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi chưa có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh, còn có thể trì hoãn để theo dõi tiếp tục, hy vọng còn biện pháp khác để bảo tồn chi.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa ngoại được đào tạo.

2. Phương tiện: bộ đại phẫu, máy đốt điện, dao điện, máu, dịch truyền…

3. Người bệnh

• Bảo đảm bệnh án đủ các chỉ tiêu phẫu thuật
• Giải thích cho gia đình và người nhà TRÍ do, tai biến nếu không cắt cụt và kí giấy xin phẫu thuật.
• Dặn người bệnh nhịn ăn, uống trước phẫu thuật 6 giờ và thay băng.

V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê; với cắt cụt ngón tay, ngón chân có thể gây tê gốc chi hoặc đám rối thần kinh (gây tê vùng).

2. Kỹ thuật

2.1. Rạch thăm dò trên phần chi hoại tử, đến vùng cơ, thần kinh, mạch máu còn nuôi được phần chi phía dưới và cắt cụt ở phần đó. Garo phía trên đường kính khoảng 20 cm.

2.2 Cắt cụt chi thể không điển hình.

• Khác với cắt cụt chấn thương: Cắt cụt trong bỏng là cắt cụt không điển hình hoại tử tới đâu cắt tới đó. Thường không sử dụng được các kỹ thuật cắt cụt như trong chấn thương hay trong các bệnh lý khác.
• Da và cân nông cùng cắt 1 thì.
• Cắt cơ: có thể cắt ngay 1 thì cho tới xương (vết thương nhiễm hoại thư...) hoặc cắt từng lớp: ví dụ cắt lớp cơ nông ngay mức da co, cắt lớp cơ sâu ngay mức cơ nông co hoặc ngang mức cưa xương.
• Cố gắng bảo tồn tối đa phần da, cân, cơ mạch máu, thần kinh còn có khả năng bảo tồn.
• Cầm máu tốt, chú ý các mạch máu đã hoại tử hay đe dọa hoại tử. Cố gắng thắt, khâu và vùi các mạch máu với tổ chức cân cơ còn lành. Phải thắt hoặc buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dưỡng. Mạch máu to cần buộc 2 lần. Cắt thần kinh cao hơn mức cưa xương, cắt bằng dao sắc, cắt 1 nhát gọn và dứt khoát.
• Cưa xương: dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén các cơ xung quanh lên cao. Cắt cốt mạc chỗ định cưa xương, lóc từ trên xuống. Đối với chi có 2 xương: cưa xương di động trước, cưa xương cố định sau, nhưng khi cưa xương phải bắt đầu ở xương cố định trước. Dũa nhẵn các đầu xương sau cắt. Rửa sạch bằng natri clorid 0,9%.
• Kiểm tra và cắt lọc kỹ các khối cơ đã hoại tử. Nếu phía trên điểm cắt cụt vẫn còn nguy cơ hoại tử thì cố gắng rạch cao lên phía trên để tránh chèn ép, cải thiện tuần hoàn.
• Rửa sạch tổ chức đầu mỏm cụt bằng oxy già, dung dịch betadine 3% và nước muối sinh lý. Tháo ga rô kiểm tra tình trạng chảy máu.

2.3. Khâu định hướng da cơ, đặt dẫn lưu. Chú ý để hở mỏm cụt, không đóng kín. Bôi thuốc kháng khuẩn, băng ép.

2.4. Thay băng hàng ngày mỏm cụt

2.5. Hoại tử toàn bộ chi, phải tháo khớp vai hoặc khớp háng.

2.6. Phẫu thuật lớn phải có máu truyền, hồi sức chống sốc trong và sau phẫu thuật.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Toàn thân

• Theo dõi biến chứng gây mê nếu có: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
• Sốc: theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 1 giờ/lần, trong 24 giờ đầu; các ngày sau tùy tình trạng người bệnh, ít nhất phải lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp sáng và chiều.
• Nhiễm khuẩn toàn thân: điều trị theo phác đồ nhiễm khuẩn máu.
• Chống suy mòn cho người bệnh, nuôi dưỡng tốt.

2. Tại chỗ

• Thay băng hàng ngày, do phẫu thuật viên đã phẫu thuật cho người bệnh trực tiếp thay băng.
• Theo dõi tình trạng chảy máu tại vết mổ: garo chờ, tiến hành cầm máu lại, băng ép nhẹ nhàng.
• Theo dõi các dẫn lưu: hút máu tụ, dịch đọng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ: dẫn lưu dịch đọng, cắt bỏ các mối khâu khi cần. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân.
• Mỏm cụt có mô hạt: ghép da tự thân phủ kín mỏm cụt; nếu có lòi xương: cắt ngắn xương, dùng vạt da phủ kín đầu xương cắt.
• Hẹn người bệnh kiểm tra định kỳ sau khi ra viện để đánh giá mỏm cụt và phẫu thuật sửa lại mỏm cụt kỳ hai (nếu cần)
• Giới thiệu người bệnh đến các trung tâm chỉnh hình để phục hồi chức năng, làm chi giả.