Thế nào là viêm phổi không điển hình ở trẻ em?

1. Tổng quan về viêm phổi không điển hình

Thuật ngữ viêm phổi không điển hình (atypical pneumonia) xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1938 và có xu hướng ngày một gia tăng. Tỷ lệ viêm phổi không điển hình chiếm khoảng 15 - 25% trong tổng số các trường hợp viêm phổi nói chung.

Đây là một bệnh lây nhiễm do vi khuẩn gây ra mà bất cứ lứa tuổi nào cũng có thể mắc phải. Tuy nhiên đối tượng thường gặp nhất là trẻ em từ 2 - 10 tuổi hoặc người lớn dưới 40 tuổi, trong đó độ tuổi tiền học đường chiếm tới 75 - 80%.

Những người sinh sống và làm việc ở chỗ tập trung đông đúc như trường học, nơi ở dành cho người vô gia cư hoặc nhà tù, thường có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Quá trình lây nhiễm xảy ra khi một người tiếp xúc với nước bọt hay nước mũi của bệnh nhân lúc ho hoặc hắt hơi.

Điều quan trọng khi điều trị viêm phổi không điển hình ở trẻ em là phải sử dụng đủ liều kháng sinh cho một đợt. Nếu ngừng kháng sinh quá sớm thì nguy cơ tái phát nhiễm trùng là rất cao. Nếu không điều trị kịp thời, viêm phổi không điển hình cũng có nguy cơ dẫn tới các biến chứng nguy hiểm.

Có 3 loại vi khuẩn là nguyên nhân gây ra viêm phổi không điển hình là:

• Mycoplasma pneumoniae: Chiếm từ 55 - 70% trường hợp, chủ yếu ảnh hưởng đến những người dưới 40 tuổi;
• Chlamydia pneumoniae: Chiếm từ 10 - 15% trường hợp, phổ biến nhất ở trẻ em tuổi học đường và thường chỉ biểu hiện những triệu chứng nhẹ ;
• Legionella pneumoniae: Chiếm từ 5 - 7% trường hợp, nhưng có thể diễn biến nặng hơn so với các dạng khác.

Dạng viêm phổi không điển hình phổ biến nhất là do vi khuẩn Mycoplasma gây ra. Tỷ lệ người lành mang vi khuẩn không điển hình trong cộng đồng chiếm khoảng 30 - 35%.

Đa số các trường hợp viêm phổi không điển hình bắt đầu bằng triệu chứng viêm đường hô hấp, đôi khi khởi phát nhanh đột ngột. Ngoài ra trẻ em bị viêm phổi không điển hình cũng có các đặc điểm lâm sàng gợi ý như sau:

• Thường gặp sốt cao > 39 - 40°C và liên tục. Đối với trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ hoặc người già cũng có thể viêm phổi không sốt, thậm chí hạ thân nhiệt;
• Ho nhiều thành cơn hoặc ho khan ban đầu, về sau có đờm;
• Khàn tiếng do ho nhiều;
• Trẻ lớn có thể bị đau ngực;
• Triệu chứng cơ năng (trẻ cảm thấy được) thường rầm rộ;
• Triệu chứng thực thể (biểu hiện lâm sàng) thường nghèo nàn, ít thể hiện rõ ràng;
• Nhịp thở nhanh hơn so với độ tuổi;
• Trẻ lớn có thể không ran phổi (rale), trẻ nhỏ ran ẩm và phế quản nhưng xuất hiện khá muộn;
• Thường có kết hợp tổn thương ngoài phổi như: Màng phổi, gan, lách hoặc cơ tim...

Để chẩn đoán xác định, ngoài xem xét lứa tuổi của bệnh nhi, yếu tố dịch tễ và biểu hiện lâm sàng, bác sĩ cũng sẽ dựa vào cận lâm sàng có giá trị gợi ý viêm phổi không điển hình như sau:

4.1. Xét nghiệm huyết học

Chỉ số huyết đồ trong xét nghiệm công thức máu ở trẻ em bị viêm phổi không điển hình cho thấy:

• Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ;
• Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính có thể không tăng;
• Protein phản ứng C (CRP) thường tăng cao.

4.2. Xét nghiệm sinh hóa

• Ít biến đổi;
• Có trường hợp suy thở nặng;
• Đo khí máu: pH có thể giảm, phân áp CO2 máu động mạch (PaCO2), PaO2 và độ bão hòa oxy (SaO2) đều giảm.

4.3. Xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm vi sinh giúp phân tích hình ảnh vi sinh vật, có giá trị chẩn đoán xác định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh. Đối với viêm phổi không điển hình ở trẻ em, bác sĩ có thể tìm được bằng chứng đoạn gen ADN vi khuẩn không điển hình từ các bệnh phẩm dịch tiết hô hấp bằng:

• Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp;
• Xét nghiệm sinh học phân tử PCR: Mycoplasma pneumoniae / Chlamydia pneumoniae / Legionella pneumoniae dịch tỵ hầu, nội khí quản hoặc màng phổi (+);
• Phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực (Kỹ thuật Real time PCR).

4.4. X-quang phổi

Hình ảnh phổi trên phim X-quang cho thấy:

• Chủ yếu tổn thương ở nhu mô, lan tỏa, hình lưới, mờ không đều, rải rác toàn bộ 2 phế trường kiểu viêm phổi kẽ;
• Đôi khi có viêm phổi tập trung, tổn thương đám mờ đậm, tập trung kiểu hoại tử;
• Một số trường hợp có tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên nhưng lượng dịch không nhiều.

Các bác sĩ cần khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán viêm phổi. Trong đó các triệu chứng như sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực là quan trọng nhất để chẩn đoán lâm sàng và xác định mức độ nặng của bệnh. Các xét nghiệm cận lâm sàng được bác sĩ chỉ định sau khi bố mẹ đưa trẻ nghi ngờ bị viêm phổi đến thăm khám

5.1. Chống suy hô hấp

Trong trường hợp viêm phổi không điển hình ở trẻ em có kèm suy hô hấp thì cần:

• Sử dụng liệu pháp oxygen;
• Theo dõi sát nhịp thở, SaO2, khí máu và hút thông thoáng đường thở;
• Truyền dịch để cung cấp đủ nước và điện giải cho bệnh nhi.

5.2. Điều trị hỗ trợ

Nguyên tắc điều trị hỗ trợ bao gồm hạ sốt, đồng thời cung cấp đủ dinh dưỡng và calo theo nhu cầu của trẻ.

5.3. Liệu pháp kháng sinh

Đối với viêm phổi không điển hình, lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm Macrolid Azithromycin với liều lượng 10 mg / kg vào ngày thứ nhất, tiếp theo là 5 mg / kg / ngày, mỗi ngày 1 lần trong vòng 2 - 7 ngày.

Các lựa chọn thay thế uống trong 10 - 14 ngày bao gồm:

• Clarithromycin: 15 mg / kg / ngày chia 2 lần;
• Erythromycin: 40 - 50 mg / kg / ngày chia 4 lần;
• Doxycycline: 2 - 4 mg / kg / ngày chia 2 lần cho trẻ > 7 tuổi.

Nếu trẻ bị dị ứng với Macrolid thì thay bằng nhóm kháng sinh tiếp theo, cũng có hiệu quả cao với vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình là Quinolone. Cụ thể:

• Levofloxacin: 20 mg / kg / ngày hoặc 500 mg mỗi ngày một lần cho trẻ > 15 tuổi;
• Hoặc moxifloxacin: 400 mg mỗi ngày một lần cho trẻ trên 15 tuổi.

Dùng dạng uống với thể viêm phổi không nặng (không có suy hô hấp). Nếu trẻ bị viêm phổi không điển hình kèm theo suy thở thì nên dùng kháng sinh Azithromycin hoặc Lactobionate erythromycin / levofloxacin dạng tiêm tĩnh mạch.

Thời gian điều trị bằng liệu pháp kháng sinh thường kéo dài từ 5 - 14 ngày. Với trẻ bị suy giảm miễn dịch, bệnh nặng và viêm phổi do L.pneumophila thì điều trị sẽ kéo dài khoảng 14 - 21 ngày.

Trong quá trình chữa bệnh có khả năng xảy ra đồng nhiễm, kháng thuốc hoặc biến chứng ngoài phổi khiến việc điều trị thất bại với các dấu hiệu là:

• Sốt kéo dài trên 48 giờ;
• Suy hô hấp tăng;
• Tổn thương nhu mô tăng trên 2 thùy phổi;
• Có biểu hiện ngoài phổi.

Khi đó, bác sĩ có thể tiến hành một số xét nghiệm theo thời gian và tùy thuộc diễn biến bệnh cũng như các biểu hiện ngoài phổi, chẳng hạn cấy máu, nội khí quản, CT ngực, siêu âm màng phổi, điện giải đồ, ...

Nếu xảy ra kháng thuốc thì cân nhắc thay kháng sinh Macrolid thành Quinolon, hoặc dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ trong trường hợp có đồng nhiễm. Với bệnh nhi viêm phổi nặng do M.pneumoniae có thể cân nhắc dùng Corticoid.

Tuy nhiên nhìn chung thì các trường hợp mắc viêm phổi không điển hình đều có thể hồi phục hoàn toàn trong một đợt điều trị bằng kháng sinh đủ liều. Hiện nay vẫn chưa có vắc-xin đặc hiệu phòng bệnh viêm phổi không điển hình ở trẻ em do nhóm 3 loại vi khuẩn gây ra. Các bậc cha mẹ có thể ngăn ngừa trẻ bị viêm phổi chủ yếu bằng cách chăm sóc đủ dinh dưỡng, tiêm chủng đúng theo lịch và hạn chế tác động từ môi trường bị ô nhiễm.