Suy Thận Cấp Sau Phẫu Thuật Tim Có Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

I. Tỷ lệ và ý nghĩa

Khoảng 8%-15% bệnh nhân mổ tim có tổn thương thận ở mức độ vừa phải (nồng độ Creatinin huyết thanh >1.0 mg/dL) và 1%-5% đòi hỏi phải được thẩm phân.

II. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến STC trong phẫu thuật

• Bệnh nhân có chức năng thận suy trước mổ là có nguy cơ cao nhất. Tuy nhiên, suy thận trước mổ chỉ gặp ở 1/3 bệnh nhân.
• Các yếu tố nguy cơ liên quan đến quá trình phẫu thuật gồm mổ cấp cứu và mổ lại, phẫu thuật van tim, phẫu thuật có ngưng tuần hoàn, thời gian THNCT (tuần hoàn ngoài cơ thể) kéo dài, nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng, rung nhĩ, có tình trạng cung lượng tim thấp (cần dùng thuốc trợ tim và đặt bóng động mạch chủ trong thời gian phẫu thuật).
• Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân bao gồm lớn tuổi, tăng cân, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch cảnh, đái đường hay tăng đường huyết trước mổ, giảm chức năng thất trái và bệnh phổi tắc nghẽn, huyết khối động mạch…

III. Nguyên nhân và sinh lý bệnh

1. Tổn thương thiếu máu- tái tưới máu: 

• Tổn thương thiếu máu-tái tưới gây tổn thương cho cả cầu thận, ống thận và các vi mạch thận.
• Các vi mạch bị tổn thương bởi chất oxy hoá tại chổ, các cytokin và enzym huỷ protein làm ảnh hưởng đến chức năng cơ bản của mạch máu.
• Sau tổn thương thiếu máu-tái tưới, thận đặc biệt nhạy cảm với các tác nhân có thể gây thương tổn tới mạch máu thận như thuốc kháng viêm non-steroid, các chất cản quang phóng xạ và cyclosporin.

2. Thuốc cản quang và bệnh thận: 

• Thuốc cản quang đường tĩnh mạch gây độc cho thận.
• Bệnh thận do thuốc cản quang xảy ra khoảng 2-7% bệnh nhân.
• Sinh lý bệnh chủ yếu do sự co mạch thận và tổn thương trực tiếp các tế bào ống thận.

3. Norepinephrin gây ra bệnh thận: 

• Phân bố thần kinh tự động của thận có vai trò quan trọng trong sự điều hòa lượng máu tới thận.
• Catecholamin gây co mạch thận thông qua các thụ thể α1-adrenergic và dopaminergic và chất chủ vận α2-adrenergic tác động gián tiếp đến sự giãn động mạch thận.
• Có rất nhiều nguồn tạo ra chất chủ vận với thụ thể α1-adrenergic trong quá trình phẫu thuật tim như phản ứng với sự sang chấn (stress) khi chạy THNCT, sử dụng các tác nhân gây co mạch và thuốc trợ tim từ bên ngoài.

4. Bệnh thận do tắc mạch:

• Hiện tượng tắc mạch rất phổ biến trong phẫu thuật tim, do bởi các tổ chức của hệ mạch máu. Thao tác phẫu thuật trên vùng động mạch chủ bất thường sẽ làm phóng thích các mảng xơ vữa và đẩy cục huyết khối xuôi theo dòng máu.
• Hiện tượng này có thể xảy ra cho tất cả mọi loại phẫu thuật tim mạch, đây là một yếu tố quan trọng và trong một vài trường hợp là yếu tố chính đưa đến bệnh thận sau phẫu thuật.
• Ngoài các mảng xơ vữa gây thuyên tắc, huyết khối và mỡ chứa trong khối thuyên tắc cũng liên quan đến thương tổn ở thận.
• Thuyên tắc do mỡ được xác định là nguyên nhân của sự giãn các động mạch và mao mạch nhỏ do thuyên tắc (SCADs: small capillary arteriolar dilations) quan sát được ở não của bệnh nhân sau mổ tim.
• Máu từ khoang lồng ngực được cho là bị nhiễm bẩn bởi tủy xương ức là nguồn gốc của thuyên tắc do mỡ cần phải được lọc sạch. Tắc mạch do khí cũng được đề cập tới nhưng thực tế ít dẫn đến STC.

5. HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và nhiễm khuẩn: 

• STC là một trong những hậu quả chính của SIRS (systemic inflammatory response syndrome).
• Chất độc nội sinh đóng một vai trò quan trọng trong đáp ứng viêm của thận trong quá trình phẫu thuật tim.
• Các tác nhân nhiễm trùng có thể gây ra biến chứng STC trong nhiều bối cảnh.
• Khi có biểu hiện nhiễm trùng (nhất là cytomegalovirus) thì khả năng STC tăng lên gấp 3 lần ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối mạch vành không biến chứng.
• Bệnh nhân có chẩn đoán sốc nhiễm trùng sau phẫu thuật thì nguy cơ rất cao cho thận.

Tóm lại, STC sau mổ tim là tai biến được báo trước. Ngoài các thuốc điều trị và bảo vệ thận trước trong và sau mổ,thẩm phân phúc mạc hoặc thận nhân tạo cần sẵn sàng khi STC xảy ra và không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn