Hẹp van động mạch chủ: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Quả tim được ví như một cái bơm tống máu đi nuôi cơ thể. Cấu tạo của tim gồm có hai tâm nhĩ và hai tâm thất. Nhĩ phải được ngăn cách với thất phải bởi van ba lá, nhĩ trái ngăn cách với thất trái bởi van hai lá. Trong một chu chuyển tim, máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất qua van hai lá và van ba lá. Sau đó máu sẽ được tâm thất co bóp tống ra động mạch chủ và động mạch phổi. Bệnh lí van tim sẽ làm quá trình tống máu thay đổi, lâu dần sẽ gây suy tim. Bài này sẽ đề cập đến bệnh hẹp van động mạch chủ.

Bình thường trong thời kì tâm thu, van hai lá đóng lại, van động mạch chủ mở ra, máu được tống từ thất trái ra động mạch chủ. Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van mở ra không hết, cản trở máu được tống ra đại tuần hoàn gây nên giảm cung lượng tim, giảm tưới máu các cơ quan.

Có ba nguyên nhân hẹp van động mạch chủ thường gặp:

• Bất thường lá van bẩm sinh: bệnh van động mạch chủ hai lá van, một lá van

• Vôi hóa các lá van

• Bệnh van tim do thấp

• Hẹp van động mạch chủ có thể không có triệu chứng gì trong nhiều năm. Khi bệnh nhân có triệu chứng đồng nghĩa với việc cần phải can thiệp hoặc phẫu thuật thay van. Các triệu chứng kinh điển của hẹp van động mạch chủ gồm:

• Đau ngực: đặc biệt đau ngực khi gắng sức. Đau ngực do hẹp chủ có nhiều cơ chế gây ra, có thể do nhu cầu oxy tăng lên do tăng khối lượng cơ thất trái, do giảm lưu lượng mạch vành…Có khi đau ngực rất giống với đau ngực của thiếu máu cơ tim do bệnh mạch vành. Mặt khác tỉ lệ hẹp mạch vành ở bệnh nhân hẹp chủ cũng cao hơn bình thường, chiếm khoảng 50% số bệnh nhân hẹp van động mạch chủ

• Khó thở: khó thở khi gắng sức do thất trái không đủ khả năng để tống máu qua van bị hẹp để cung cấp cho cơ thể khi hoạt động. Nếu khó thở khi nghỉ, chức năng thất trái có thể đã giảm rất nhiều.

• Chóng mặt và ngất: do thiếu máu lên não. Cũng có nhiều cơ chế góp phần gây thiếu máu não trong hẹp van động mạch chủ: các yếu tố giãn mạch khi hoạt động, các rối loạn nhịp chậm thoáng qua…

• Khám có thể thấy tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ

• Ngoài ra các biến chứng hẹp van động mạch chủ nguy hiểm có thể xảy ra:

• Đột tử: bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khít có triệu chứng có nguy cơ cao bị đột tử. Nguy cơ đột tử ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khít không có triệu chứng khoảng 1%, nhưng khi có triệu chứng con số này là 8-34%. Nguyên nhân của đột tử được cho là sự hoạt hóa các thụ thể áp lực trong tâm thất gây ra nhịp chậm bất thường, giảm co bóp cơ tim và tụt huyết áp. Nguyên nhân khác có thể là do các rối loạn nhịp thất.

• Các rối loạn nhịp tim: rối loạn dẫn truyền trong thất, block nhĩ thất có thể xảy ra, thường khi cơ tim đã phì đại quá mức, các rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp trên thất cũng có thể xảy ra khi có suy chức năng thất trái

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: viêm nội tâm mạc có thể xảy ra ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ, đặc biệt là van động mạch chủ hai lá van. Chênh áp qua van càng cao thì nguy cơ viêm nội tâm mạc càng lớn

• Ngoài ra còn có các biến chứng khác như suy tim, tăng áp động mạch phổi, tăng nguy cơ xuất huyết (xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết da, niêm mạc..)

Các yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của hẹp van động mạch chủ:

• Tuổi cao

• Giới nam

• Tăng cholesterol máu

• Hút thuốc lá

• Suy thận

• Đái tháo đường

• Hội chứng chuyển hóa

• Bỏ thuốc lá

• Chế độ ăn lành mạnh: nhiều rau xanh, hoa quả, giảm mỡ động vật  thay bằng dầu thực vật, hạn chế ăn phủ tạng động vật

• Tập luyện thể dục: ít nhất 30 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần

• Giảm cân nếu thừa cân

• Kiểm soát rối loạn lipid máu, đường máu

• Giữ vệ sinh răng miệng sạch sẽ, tránh các nhiễm trùng răng miệng, điều trị triệt để viêm họng do liên cầu

• Siêu âm tim: là phương tiện bắt buộc phải thực hiện để chẩn đoán hẹp van động mạch chủ. Trên siêu âm tim sẽ đánh giá được hình thái van, nguyên nhân hẹp van, chênh áp qua van, diện tích lỗ van, các bệnh lý van tim khác đi kèm, chức năng tim

• Điện tâm đồ: có thể thấy dấu hiệu phì đại thất trái, các dấu hiệu của bệnh lý mạch vành kèm theo, các rối loạn nhịp..

• X-quang ngực: thường không chẩn đoán được hẹp van động mạch chủ dựa vào phim X-quang. Một số trường hợp có thể thấy vôi hóa van động mạch chủ khi chụp phim nghiêng

Điều trị hẹp van động mạch chủ chủ yếu là quyết định xem thời điểm nào nên thay van. Có hai phương pháp thay van hiện nay là phẫu thuật thay van hoặc thay van động mạch chủ qua da (TAVI). Những năm trước đây, phẫu thuật thay van được ưu tiên hơn TAVI, TAVI chỉ được cân nhắc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫu thuật. Nhưng hiện nay, cập nhật mới nhất tháng 3/2019, chỉ định TAVI đã được mở rộng ra cả với bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp, với lợi ích được chứng minh ngang bằng với phẫu thuật, tuy nhiên chi phí thay van động mạch chủ qua da vẫn còn rất cao.

Thông thường cần chỉ định thay van động mạch chủ trong trường hợp hẹp van động mạch chủ khít, đã xuất hiện triệu chứng lâm sàng. Nếu hẹp van động mạch chủ khít mà không có triệu chứng, cần thay van khi chức năng tim giảm (EF<50%) hoặc có giảm khả năng khi làm nghiệm pháp gắng sức.

Điều trị nội khoa không có điều trị nào đặc hiệu để làm giảm tiến triển của hẹp van động mạch chủ, chủ yếu là điều trị các bệnh lý đi kèm. Không dùng các thuốc giãn mạch như ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1, nitroglycerin vì có thể gây giảm cung lượng tim. Thận trọng khi dùng lợi tiểu, chẹn beta giao cảm.