Gây tắc động mạch phế quản điều trị ho ra máu - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

20:59 +07 Thứ năm, 10/06/2021

1. Sinh lí tuần hoàn phổi

Phổi là cơ quan duy nhất trong cơ thể nhận máu từ hai nguồn động mạch khác nhau là tuần hoàn phổi và tuần hoàn phế quản .

1.1.Tuần hoàn phổi

Tuần hoàn phổi nhận máu từ thất phải với cung lượng khoảng 3,5lít/phút/m2 diện tích bề mặt cơ thể. Vào lúc nghỉ, thể tích máu chứa trong phổi (tính từ thân động mạch phổi cho đến nhĩ trái) khoảng 500ml (bằng 10% thể tích máu lưu hành), trong đó có 70ml được chứa trong giường mao mạch phổi .

Lúc nghỉ nay được mở ra, sau nữa là do các mao mạch đã mở sẵn tăng kích thước và tăng áp lực máu trong lòng mao quản. Tình trạng các mao mạch mở sẵn tăng kích thước còn gặp trong suy tim trái do tăng áp lực nhĩ trái và tăng thể tích máu trong các mao mạch phổi .

Các tĩnh mạch phổi nằm ở mô liên kết lỏng lẻo vách tiểu thùy phổi, nhận máu từ phần lớn các tiểu thùy phổi và gom máu về nhĩ trái. Các tĩnh mạch phổi có kích thước lớn và thành mỏng dễ giãn ra nên chúng là bể chứa máu. Các tĩnh mạch có thể tăng hoặc giảm dung tích của chúng để luôn duy trì ổn định cung lượng thất trái .

Các động mạch và tĩnh mạch phổi có đường kính lớn hơn 50mm thì thành của chúng có cơ chun. Các cơ này vận hành thông qua sự điều hòa của thần kinh giao cảm. Với cơ chế điều hòa thần kinh và thể dịch các mạch máu thuộc hệ tuần hoàn phổi có thể thay đổi về kích thước và do đó có thể điều hòa sức cản đối với dòng máu, thay đổi áp lực máu .

1.2. Tuần hoàn phế quản

-Tuần hoàn phế quản cung cấp máu nuôi dưỡng khí quản, đường thở trên, các tế bào chế tiết ở biểu mô phế quản, tuyến phế quản, các dây thần kinh, màng phổi tạng, các hạch lympho, các động mạch phổi và các tĩnh mạch phổi .

-Tuần hoàn phế quản cung cấp máu cho cây phế quản đến tận các phế quản tận. Các cấu trúc ở xa hơn phế quản tận như các tiểu phế quản hô hấp, các ống và các túi phế nang, các phế nang được nuôi dưỡng từ nguồn máu của các tĩnh mạch và tuần hoàn phổi .

-Lưu lượng tuần hoàn phế quản chỉ chiếm 1-3% cung lượng của thất trái. Các động mạch phế quản đi tùy hành và phân chia cùng với cây phế quản. áp lực máu trong tuần hoàn phế quản ngang bằng áp lực máu trong tuần hoàn hệ thống tức là cao hơn rất nhiều so với áp lực máu trong tuần hoàn phổi .

-Máu trong động mạch phế quản qua mạng mao mạch của tuần hoàn phế quản trở về tim theo các tĩnh mạch phế quản hoặc theo tĩnh mạch phế quản phổi. Tĩnh mạch phế quản đi qua rốn phổi đổ vào tĩnh mạch azygos, bán azygos hoặc qua tĩnh mạch gian sườn rồi đổ về nhĩ phải .

-Chúng ta vẫn chưa hiểu hết chức năng của tuần hoàn phế quản. Những nghiên cứu về ghép phổi cho thấy phổi ghép mặc dù không có tuần hoàn phế quản vẫn hoạt động bình thường. ở người bình thường khỏe mạnh, các mạch nối không đóng vai trò quan trọng, nhưng chúng đóng vai trò quan trọng ở hai trường hợp sau:

Ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ trong vòng 1 tháng tuổi: các mạch nối tăng cường chất dinh dưỡng cho sự phát triển của phổi .
Trong các trường hợp bệnh lý: xuất hiện sự biến đổi theo xu hướng đảo ngược về dòng máu giữa hai hệ tuần hoàn; ví dụ: trong trường hợp tắc động mạch phổi, tuần hoàn phế quản sẽ cung cấp máu cho những khu vực trước đó được tuần hoàn phổi cung cấp máu; ngược lại, đối với phổi ghép, khi mà tuần hoàn phế quản đã hoàn toàn bị triệt tiêu, toàn bộ khu vực đáng nhẽ được tuần hoàn phế quản cung cấp máu sẽ được tuần hoàn phổi thay thế .

2. Các hình thái giải phẫu của động mạch phế quản

2.1. Động mạch phế quản có nguyên ủy từ động mạch chủ

Các động mạch phế quản chủ yếu xuất phát từ động mạch chủ ngực, một tỉ lệ nhỏ xuất phát từ các nhánh của động mạch chủ như động mạch dưới đòn, động mạch nách, động mạch hoành dưới… Nhưng dù xuất phát ở đâu chúng đều đi qua rốn phổi vào phổi, rồi chia ra các nhánh tuỳ hành với phế quản, cấp máu nuôi dưỡng đường thở (cây phế quản) và nhu mô phổi (phế nang, tổ chức kẽ của phổi) .

– Vị trí xuất phát:

Khoảng 95% trường hợp động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ ngực, trong đó:

Xuất phát từ quai động mạch chủ xuống ở mức ngang đốt sống ngực D5 và D6: tỷ lệ 87-92% .
Xuất phát cao hơn ở mức ngang D4: tỷ lệ khoảng 2% (trong đó 80% là động mạch phế quản trái) .
Xuất phát thấp hơn ở mức ngang D8-D12: tỷ lệ khoảng 2% .

– Các hình thái (variants) của động mạch phế quản: Cauldwell EW (1948) phân chia các hình thái động mạch phế quản ra 4 týp (hình 6):

Týp I: 2 động mạch phế quản trái, 1 động mạch phế quản phải (40,6%) .
Týp II: 1 động mạch phế quản trái, 1 động mạch phế quản-liên sườn phải (21,3%) .
Týp III: 2 động mạch phế quản trái, 2 bên phải (1 động mạch phế quản, 1 động mạch phế quản -liên sườn) (20,6%) .
Týp IV: 1 động mạch phế quản trái, 2 bên phải (động mạch phế quản, 1 động mạch phế quản -liên sườn) (9,7%) .

Hình thái A: 2 động mạch phế quản phải, 1 động mạch phế quản-liên sườn trái (47,67%) .

– Hình thái B: mỗi bện có 1 động mạch. Động mạch phế quản-liên sườn trái (24,33%) .

– Hình thái C: mỗi bên có 2 động mạch. 1 động mạch phế quản-liên sườn trái (14,33%) .

– Hình thái D: bên phải 1, bên trái 2 (1 động mạch phế quản-liên sườn) (7,67%) .

– Hình thái E: bên phải 3, bên tái 1 (động mạch phế quản-liên sườn) (3,0%) .

– Hình thái F: bên phải 3, bên trái 2 (1 động mạch phế quản-liên sườn) (1,67%) .

– Hình thái G: 2 động mạch phế quản phải trái thân chung. 1 động mạch phế quản-liên sườn trái (1,67%) .

– Hình thái H: 4 động mạch bên phải, 1 động mạch bên trái (0,33%) .

– Hình thái I: 1 động mạch phế quản phải trái thân chung, 2 động mạch phế quản trái, bên trái có 1 động mạch phế quản xuất phát từ động mạch dưới đòn (0,33%) .

2.2. Động mạch phế quản không xuất phát từ động mạch chủ

Tỷ lệ động mạch phế quản không xuất phát từ động mạch chủ chiếm khoảng 1 – 3% trường hợp .

Bên phải: động mạch phế quản phải xuất phát từ thân chung của động mạch phế quản-liên sườn phải. Thân này thường duy nhất, xuất phát từ mặt bên động mạch chủ xuống, ngang D5; ít gặp nhánh thứ hai .
Bên trái: động mạch phế quản trái có thể có 1-2 nhánh xuất phát riêng rẽ từ động mạch chủ hoặc có một thân chung xuất phát từ động mạch phế quản phải hoặc trái .

2.3. Đường đi và phân bố ĐMPQ

Các động mạch phế quản sau khi xuất phát trực tiếp hay từ các động mạch khác thuộc hệ chủ đều đi qua rốn phổi để vào phổi. Sau đó chúng phân chia ra các nhánh tùy hành và phân chia ra các nhánh nhỏ hơn cùng với sự phân chia của cây phế quản. ở mức các tiếu phế quản tận, các tiểu động mạch phế quản toả ra thành các mạng lưới mao mạch để hòa nhập với mạng lưới mao mạch phổi-phế quản. Trên đường đi chúng cho các nhánh xiên vào trong thành phế quản ở lớp dưới niêm mạc. Máu từ hai mạng lưới mao mạch này sau đó trở về hệ tuần hoàn chung qua các tĩnh mạch phế quản (30%) và tĩnh mạch phổi (70%) .

2.4. Kích thước động mạch phế quản

Cuống động mạch phế quản dài khoảng 3cm tính từ nơi phát sinh ra đến chỗ phân nhánh đầu tiên và có đường kính dưới 2mm. Chính ngay ở đoạn cuống này phát sinh ra một số nhánh cấp máu cho màng phổi trung thất. Khi chụp động mạch phế quản, đầu catheter sẽ nằm ở cuống động mạch phế quản .

Thân động mạch phế quản gồm hai đến ba nhánh là phần thân chia tiếp theo của cuống mạch với chiều dài thay đổi và đường kính nhỏ dần .

Mạng mao mạch phế quản hình thành từ các nhánh tận cùng của động mạch phế quản có đường kính nhỏ hơn 1mm, là phần ngoại vi của hệ mạch phế quản và phân bố ở 1/3 trong của nhu phổi .

Các động mạch phế quản khi bị thay đổi về kích thước lòng mạch và phân bố mạng mao mạch trở thành động mạch phế quản bệnh lý (động mạch phế quản bệnh lý). Biểu hiện của động mạch phế quản bệnh lý: đường kính cuống động mạch lớn hơn 3mm và đường kính thân động mạch lớn hơn 2mm kèm theo dấu hiệu mạng mao mạch ngoại vi dày đặc và phân bố vượt quá giới hạn 1/3 giữa của trường phổi (hình ảnh này thấy được khi chụp cản quang động mạch phế quản) .

3. Các nhánh nối của động mạch phế quản

3.1. Động mạch sừng trước tuỷ D2-D4

Thân động mạch phế quản-liên sườn phải có thể cho 3 nhánh dộng mạch liên sườn. Động mạch sừng trước tủy cấp máu cho đoạn tuỷ D2, D3, D4 phát sinh từ một trong các động mạch đó (tỷ lệ gặp 2-4% trường hợp) .

Động mạch tủy sống thường rất nhỏ, đường kính không quá 100-150mm. Khi bắt buộc phải gây tắc các thân động mạch phế quản-liên sườn này phải sử dụng microcatheter và đẩy đầu của nó đi qua chỗ phân chia ra động mạch tủy sống, đồng thời phải dùng vật liệu gây tắc có đường kính lớn hơn 150mm để không làm tắc động mạch tủy sống .

3.2. Động mạch thực quản dưới

Động mạch phế quản dưới đôi khi sinh ra một nhánh nuôi thành dưới thực quản. Nếu nhánh này bị làm tắc trong quá trình gây tắc động mạch phế quản thì sẽ dẫn đến xơ thành thực quản. Tuy nhiên vì tần xuất xuất hiên nhánh này rất nhỏ nên y văn ghi nhận chỉ có 3-4 trường hợp có xơ thành thực quản sau khi loại bỏ nhánh này .

3.3. Động mạch khí quản

Động mạch khí quản có thể xuất phát từ động mạch phế quản. Nhánh này có khi thông với động mạch giáp trạng dưới. Do vậy, nếu gây tắc động mạch điều trị ho ra máu có thể gây tắc cả hai động mạch này .

3.4. Nhánh nuôi thành động mạch chủ

Nhánh này xuất phát từ động mạch phế quản trái, hình ảnh chụp mạch đặc trưng của nhánh này là khoang tròn cản quang bao quanh động mạch chủ. Hiện này vẫn chưa thấy có thông báo nào về di chứng sau khi loại bỏ động mạch phế quản trái .

3.5. Các nhánh động mạch trung thất

Các nhánh động mạch trung thất có thể phát sinh từ cuống động mạch phế quản, đặt biệt là động mạch Adamkiewics phát sinh từ thân động mạch phế quản dưới trái. Các nhánh này tham gia cấp máu cho sừng trước tủy sống, do vậy chỉ khi ho ra máu nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân liên quan đến nhánh này mới được gây tắc (nếu không có microcatheter) dù biết trước sau đó bệnh nhân có thể bị liệt .

4.Kỹ thuật gây tắc động mạch phế quản điều trị ho ra máu

4.1. Chỉ định, chống chỉ định

4.1.1. Chỉ định

Chụp và gây tắc động mạch phế quản được chỉ định cho các trường hợp ho ra máu mức độ trung bình và nặng hoặc ho ra máu nhẹ nhưng tái diễn nhiều lần .

Theo y văn nước ngoài, chỉ định chụp và gây tắc động mạch phế quản trong những trường hợp sau:

Ho ra máu mức độ nặng: tiến hành kỹ thuật khi ho ra máu từ 300ml trở lên trong 24 giờ .
Ho ra máu mức độ vừa: tiến hành kỹ thuật khi ít nhất có 2-3 lần ho ra máu từ 100ml trở lên trong vòng 1 tuần .
Ho ra máu mức độ nhẹ: tiến hành kỹ thuật khi ho ra máu nhiều lần, số lượng tăng dần, tình trạng chung của bệnh nhân kém dần .

Mặc dù cách phân chia như trên về mặt lý thuyết rất logic, nhưng trên thực tế lâm sàng ho ra máu rất khó tiên lượng và hay có diễn biến bất ngờ. Có thể ban đầu bệnh nhân chỉ ho ra máu mức độ nhẹ nhưng đột ngột ho ra máu rất nặng, tử vong, không cấp cứu kịp thời được. Hơn nữa, đối với những nguyên nhân như lao phổi (đặc biệt là những bệnh nhân có hang lớn, lao xơ hang), giãn phế quản, nấm phổi Aspergyllus, viêm phổi hoại tử thì can thiệp sớm là cần thiết vì sự an toàn cao nhất của người bệnh .

4.1.2. Chống chỉ định

Không tiến hành kỹ thuật chụp động mạch trong những trường hợp sau:

Rối loạn đông chảy máu .
Suy hô hấp, suy tim nặng, suy thận cấp hoặc mạn tính giai đoạn III, IV .
Đang có nhiễm khuẩn nặng toàn thân .
Rối loạn nước điện giải nặng .
Tăng huyết áp không khống chế được .
Phình động mạch chủ bụng .
Không đồng ý làm thủ thuật .

Khi chụp mạch phát hiện chảy máu từ những nguồn không phải động mạch phế quản, động mạch hệ thống (nguồn chảy máu từ động mạch phổi) thì không tiến hành gây tắc động mạch phế quản được. Đặc biệt lưu ý khi chụp mạch phát hiện thấy động mạch tủy sống xuất phát từ thân chung với động mạch phế quản thì phải cân nhắc, hội chẩn. Trong trường hợp này, nếu không có microcatheter chúng tôi cho rằng chỉ quyết định gây tắc khi ho ra máu đe dọa tính mạng bệnh nhân, điều trị nội khoa không có kết quả và không thể tiến hành phẫu thuật cấp cứu được. Khi đó, cần giải thích cho bệnh nhân và gia đình rõ việc can thiệp gây tắc mạch cứu sống bệnh nhân nhưng có thể để lại di chứng liệt vĩnh viễn ..

4.2. Kỹ thuật chụp và gây tắc động mạch phế quản

Tiến hành kỹ thuật theo phương pháp Seldinger. Catheter được luồn qua đường động mạch đùi, chụp và khảo sát các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ ngực ở vị trí thường gặp ngang mức đốt sống D5, D6. Sau đó sẽ thăm dò tất cả các động mạch có liên quan đến vùng phổi bị tổn thương như các động mạch phế quản lạc chỗ, động mạch phế quản xuất phát bất thường .

Để không bỏ sót động mạch phế quản bệnh lý, đồng thời giảm được thời gian chiếu chụp và lượng thuốc cản quang tiêu thụ, chúng tôi tiến hành chụp động mạch chủ ngực toàn thể ngay từ đầu. Một số biện pháp khác là tìm các động mạch bệnh lý tại các vùng phổi tổn thương. Ngày nay kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu cung cấp các thông tin về vị trí và hình ảnh mạch máu bệnh lý, qua đó dẫn đường cho việc tìm kiếm mạch máu khi chụp mạch .

Việc khảo sát được tiến hành bởi cather với kích thước và kiểu dáng khác nhau. Trong trường hợp động mạch tủy sống có thân chung với động mạch phế quản thì nên dùng các microcatheter. Microcatheter có thể đưa qua vị trí xuất phát của động mạch tủy sống và cố định tốt hơn trong lòng mạch, thuận lợi cho quá trình bơm thuốc cản quang và vật liệu gây tắc, đồng thời có thể can thiệp chọn lọc vào động mạch phế quản bệnh lý. Như vậy có thể tránh được biến chứng viêm tủy do thuốc cản quang hoặc liệt do tắc động mạch tủy sống .

Những đặc điểm động mạch phế quản bệnh lý trên phim chụp mạch:

– Động mạch tăng kích thước xoắn vặn, ngoằn ngoèo .

Xuất hiện những búi mạch tân sinh tạo thành búi mạch giả u mạch .
Xuất hiện các vòng nối bất thường chủ-phổi .
Phồng động mạch .
Thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch phế quản-phế nang .
Các động mạch phế quản bệnh lý sẽ được gây tắc theo các bước: luồn catheter vào cuống động mạch, bơm vật liệu gây tắc theo kiểu đổ bê tông vào lòng mạch gây tắc từ nhánh ngoại vi đến trung tâm .

4.3. Lựa chọn vật liệu gây tắc

Chất gây tắc mạch được phân ra hai nhóm:

– Các chất gây tắc dạng lỏng như isobutyl-2cyanocrylat, cồn ethanol tuyệt đối… hiện nay hầu như không dùng vì có thể xuất hiện tai biến hoại tử giường mạch phổi, hoại tử nhu mô phổi .

– Các chất gây tắc dạng đặc: nhóm này có nhiều loại khác nhau được sử dụng:

Spongel là vật liệu được dùng rất sớm từ thập kỷ 70 của thế kỷ trước. Spongel là các mảng gelatin gắn calci, prothrombin. Vật liệu này có ưu điểm giá thành rẻ, dễ thao tác, kích cỡ phù hợp với lòng mạch. Tuy nhiên spongel không cản quang, đặc biệt đây là vật tự tiêu nên có nguy cơ ho ra máu tái phát cao khi gây tắc bằng vật liệu này .
Hạt PVA (polyvinyal alcohol) với đường kính từ 350-500mm là vật liệu không tự tiêu được ưa dùng nhất hiện nay, có thể gây tắc triệt để cả phần ngoại vi và trung tâm của động mạch phế quản, tránh được tình trạng tái tạo lại dòng chảy ở những mạch đã gây tắc. Giá thành của loại vật liệu này cao, tuy nhiên PVA vẫn là vật liệu dùng phổ biến nhất ở Việt Nam trong 5 năm trở lại đây .
Kinh nghiệm của Khoa lao và Bệnh phổi Bệnh viện 103: gây tắc phần ngoại vi của động mạch phế quản bệnh lý bằng hạt PVP, gây tắc phần trung tâm (cuống động mạch) bằng spongel. Cách làm này an toàn, tiết kiệm được lượng hạt PVP cần dùng và cũng rất hiệu quả. Tuy nhiên không nên áp dụng trong trường hợp phát hiện thấy động mạch tủy sống xuất phát từ động mạch phế quản .
Các vòng xoắn platin (coil): giá thành của vật liệu này rất đắt, vì vậy còn rất ít được sử dụng ở Việt Nam. Các vòng xoắn cũng không được sử dụng rộng rãi trong gây động mạch phế quản do chỉ gây tắc được đầu gần, đồng thời ngăn cản việc tái gây tắc trong trường hợp chảy máu tái phát. Tuy nhiên có thể sử dụng coil trong gây tắc các phồng động mạch .
Y văn nước ngoài còn nêu sử dụng cục máu đông của bệnh nhân để gây tắc, tuy nhiên chưa có y văn trong nước nào đề cập tới việc sử dụng loại vật liệu này .

Vấn đề quan trọng trong việc lưạ chọn vật liệu gây tắc là cần tránh các vật liệu có khả năng đi qua các mạch nối phế quản-phổi với đường kính khoảng 325mm. Sử dụng các hạt gây tắc có đường kính nhỏ hơn 325mm có nguy cơ gây ra nhồi máu phổi thông qua các mạch nối (shunt) động mạch phế quản hoặc gây tắc mạch ở các cơ quan khác thông qua các mạch nối này đồng thời xuất hiện nguy cơ các hạt gây tắc lan xa đến các nhánh ngoại vi cấp máu cho thành động mạch chủ, thành động mạch phổi, thực quản… dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như hoại tử thành động mạch phổi, thành động mạch chủ và hoại tử thực quản … Do vậy, nên sử dụng các hạt PVA, có kích thước từ 350-500mm trong gây tắc động mạch phế quản nhằm tránh những tai biến trên .

4.4. Trang bị tại khoa Xquang

Kỹ thuật gây tắc động mạch phế quản có thể tiến hành với máy tăng sáng truyền hình nhưng đòi hỏi kíp kỹ thuật và kíp vận hành máy phải thao tác ăn ý đến từng giây. Trong những năm 2003-2004, khi Bệnh viện 103 chưa có máy chụp động mạch, chúng tôi đã tiến hành chụp và gây tắc động mạch phế quản với 2 kíp chuyên môn: các bác sỹ chuyên khoa phổi trực tiếp là kỹ thuật, kíp bác sỹ Xquang vận hành máy tăng sáng truyền hình. Mặc dù đã cấp cứu thành công nhiều bệnh nhân ho ra máu nhưng cách làm này bộc lộ nhiều hạn chế:

Không theo dõi được hình ảnh chụp động mạch trên màn hình, hình ảnh không rõ nét và đẹp, không lưu hình ảnh lâu dài được .
Sự phối hợp giữa hai kíp chuyên môn dù đã luyện tập với nhau nhiều lần vẫn không thể tránh được sự không ăn ý, kéo dài thời gian làm kỹ thuật, tăng thời gian tiếp xúc với tia X của cả bệnh nhân và nhân viên chuyên môn .

Các kỹ thuật can thiệp mạch tốt nhất nên được tiến hành trên máy chụp động mạch một hoặc hai bình diện. Thời gian tiến hành kỹ thuật trên máy chụp động mạch với kíp can thiệp thành thạo có thể chỉ kéo dài 30phút, 30 phút để giành lại cuộc sống cho người bệnh từ bàn tay tử thần. Từ năm 2006, Bệnh viện 103 đã được trang bị máy chụp mạch 1 bình diện Integis Allura 9F của hãng Philip đặt tại khoa chẩn đoán hình ảnh. Từ đó đến nay, toàn bộ bệnh nhân ho ra máu đã được gây tắc động mạch phế quản trên máy chụp động mạch .

Buồng can thiệp phải luôn sẵn sàng cho can thiệp cấp cứu, tiếp theo là phải được trang bị các phương tiện cấp cứu và thuốc cấp cứu cần thiết đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình làm can thiệp. Luôn luôn ưu tiên cho các can thiệp cấp cứu được tiến hành sớm nhất có thể. Nếu cần can thiệp cùng lúc điều trị ho ra máu và nút mạch não cấp cứu thì có thể tiến hành gây tắc động mạch phế quản tại buồng có máy tăng sáng truyền hình, nhường máy chụp động mạch cho kỹ thuật nút mạch não. Tình trạng này ngày càng hay gặp cho đến khi có 2 máy chụp động mạch cho một trung tâm can thiệp .

4.5. Chuẩn bị bệnh nhân

– Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, chức năng gan thận, nhóm máu, máu đông máu chảy, Howell và tỷ lệ prothrombin, HIV, HbsAg, điện tim .

– Phim Xquang lồng ngực chuẩn, phim cắt lớp vi tính lồng ngực .

– Giải thích cho bệnh nhân về kỹ thuật và các biến chứng có thể xảy ra ký giấy cam đoan .

– Cạo lông, vệ sịnh tại chỗ .

4.6. Dụng cụ chụp mạch

– Bộ tạo đường vào lòng mạch (Desilets) .

– Catherte kiểu cobra đầu uốn cong cỡ 5F, catheter kiểu pigtail cỡ 5F .

– Các dây dẫn (guidewire) .

– Thuốc cản quang không phải chất chứa ion. Toàn bộ các can thiệp mà chúng tôi tiến hành đều dùng telebrix lọ 50ml (liều dùng 1ml/1kg cân nặng của bệnh nhân) .

– Vật liệu gây tắc mạch: hạt polyvinyl (contour) kích thước 350-500mm của hãng Boston Scientific Cork Ltd; spongel của hãng Johnson (Hoa Kỳ) được cắt thành những mảnh nhỏ 1x1mm ngâm trong dung dịch NaCl 9‰ .

– Kim chọc động mạch đùi cỡ 18G .

– Thuốc gây tê lidocain 2%, heparin, thuốc cấp cứu .

4.7. Đường vào động mạch

– Động mạch đùi: vị trí chọc kim ngang cung đùi .

– Các đường vào khác là động mạch nách, động mạch cánh tay: tiếp cận và can thiệp gây tắc các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch dưới đòn, động mạch nách .

4.8. Tiến hành kỹ thuật gây tắc động mạch phế quản

– Kỹ thuật được tiến hành trong điều kiện vô trùng, không cần gây mê nên không bị phụ thuộc nhiều vào tình trạng hô hấp của bệnh nhân, do vậy có thể tiến hành gây tắc nhắc lại nhiều lần, thậm chí có thể tiến hành được cả khi ho ra máu nặng để cầm máu kịp thời .

– Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn can thiệp, sát trùng rộng vùng bẹn bằng cồn iode 2% và cồn 900 .

– Xác định vị trí chọn động mạch đùi (sờ thấy động mạch nẩy mạch ngay nếp gấp bẹn) .

– Gây tê điểm chọc kim bằng 2ml lidocain 2% .

– Dùng dao dạch da tại chỗ đã gây tê dài khoảng 3mm, qua lớp cân dưới da .

– Chọc động mạch đùi bằng kim 18G, khi kim vào lòng động mạch máu sẽ phun ra qua đốc kim. Tay trái thủ thuật viên ấn tại chỗ trên da trên đường đi động mạch đùi (vị trí đầu kim) để máu không chảy ra. Người phụ nhanh chóng luồn guide ngắn vào lòng kim, rút kim ra để lại guide trong lòng mạch .

– Qua guide luồn desilet vào trong lòng động mạch đùi khoảng 10cm .

– Rút lõi desilet ra và luồn catheter kiểu pigtail vào. Đẩy catheter vào đến quai động mạch chủ xuống .

– Bơm thuốc cản quang (liều 1ml/1kg cân nặng) chụp toàn bộ động mạch chủ ngực, trên màn hình sẽ hiện rõ hệ thống động mạch phế quản. Biện pháp này có hai lợi ích:

Nhờ đó phát hiện vị trí xuất phát của các động mạch phế quản từ động mạch chủ ngực và từ các động mạch khác .
Nhận xét bước đầu về hình ảnh bất thường của động mạch phế quản ở vị trí tổn thương .

– Thay catheter kiểu pigtail bằng catheter kiểu cobra vào đoạn thân động mạch phế quản bệnh lý, tiến hành bơm thuốc cản quang chụp đánh giá tổn thương động mạch .

– Sau khi xác định rõ tổn thương tiến hành gây tắc các động mạch phế quản bằng 2 loại vật liệu contour và spongel theo 2 bước .

Bước 1: bơm contour gây tắc đầu xa của động mạch phế quản bệnh lý (hệ mạch ngoại vi và các nhánh phân chia từ thân) .
Bước 2: bơm spongel gây tắc đầu gần bao gồm thân và cuống động mạch .

– Chụp kiểm tra sau gây tắc: tiêu chuẩn gây tắc thành công là động mạch bị tắc hoàn toàn từ trung tâm ra ngoại vi, không thấy dòng chảy thuốccản quang trong lòng mạch (thuốc cản quang trào ngược trở lại động mạch chủ). Nếu gây tắc lần đầu không thành công, tiếp tục gây tắc lại bằng Spongel cho đến khi đạt tiêu chuẩn .

– Kết thúc kỹ thuật: rút ống thông, băng ép tại chỗ bằng băng dính to bản, bất động bệnh nhân tại buồng bệnh và theo dõi trong 6 giờ .

4.9. Tai biến, biến chứng

4.9.1. Biến chứng

– Đau ngực: đau ngực là biến chứng thường gặp nhất trong gây tắc động mạch phế quản, liên quan đến sự thiếu máu phổi do tắc mạch, tần suất xuất hiện 24-91% .

– Khó nuốt: khó nuốt do tắc các nhánh động mạch nuôi thực quản, xuất hiện với tần suất 0,7-18,2%. Hai biến chứng này thường tạm thời và tự hết .

– Thiếu máu tủy: là biến chứng cần chú ý nhất là do bít tắc động mạch phế quản tuỷ sống gặp với tỷ lệ 1,4-6,5%. Các động mạch tuỷ sống bao gồm động mạch rễ và động mạch tuỷ trước. Hiện hình động mạch rễ khi chụp động mạch phế quản không phải chống chỉ định tuyệt đối tuy nhiên các tác giả thống nhất không tiến hành gây tắc khi hiện hình động mạch tuỷ trước (động mạch Adamkiewicz). Động mạch tuỷ sống thường rất nhỏ, đường kính thường không vượt quá 100-150mm. Do đó khi có chỉ định gây tắc động mạch phế quản phải dùng các vật liệu gây tắc có đường kính lớn hơn 150mm hoặc phải sử dụng các microcatheter đi qua chỗ xuất phát các động mạch này ở thân chung với động mạch phế quản nhằm tránh biến chứng thiếu máu tuỷ .

– Hoại tử quai động mạch chủ .

– Rò phế quản-thực quản .

– Nhiễm trùng phổi .

– Tai biến mạch máu não do bóng khí hoặc do bong vỡ mảng vữa xơ: xử trí như cấp cứu tai biến mạch máu não .

– Một số biến chứng hiếm gặp khác: hoại tử thành phế quản; hoại tử thành động mạch chủ, rách, thủng động mạch chủ, tắc mạch tại các cơ quan khác mà ta không có chủ ý gây tắc mạch…

4.9.2. Biến chứng liên quan kỹ thuật chụp mạch

– Máu tụ vị trí chọc kim .

– Tổn thương mạch máu .

– Gẫy guidewire, catheter .

4.9.3. Tai biến do dùng thuốc cản quang

– Dị ứng thuốc, sốc phảnvệ .

– Bệnh lý thần kinh: thuốc cản quang gây thiếu máu tủy sống (triệu chứng giống viêm tủy ngang nhưng nhẹ) .

4.9.4. Xử trí một số tai biến, biến chứng

– Phản xạ phế vị: mạch chậm , huyết áp tụt. Xử trí : tiêm bắp hoặc tĩnh mạch atropin 1/4mg (1-2 ống ) .

– Sốc phản vệ: xử trí như trong các trường hợp sốc phản vệ với thuốc cản quang .