Điều trị ngoại khoa bệnh phồng động mạch chủ - bệnh viện 103

I. Đại cương

Một phình động mạch được định nghĩa là một sự phình bệnh lý của một đoạn mạch máu .Một phình động mạch thật bao gồm cả ba lớp của thành mạch máu và cần phải phân biệt với một phình động mạch giả trong đó lớp màng nội mạch và lớp giữa của động mạch bị phá vỡ và chỗ phình giãn được giới hạn bởi  đoạn mạch máu bị vỡ và đôi khi là các cục nghẽn của mạch máu ngoại vi .Một phình động mạch cũng có thể được phân loại dựa theo độ lớn của nó .

Một phình động mạch hình thoi có tác động ,ảnh hưởng tới toàn bộ chu vi của đoạn mạch máu do sự dãn của tổn thương bệnh lý kiểu lan toả gây ra . Ngược lại ,một phình mạch hình túi chỉ  là sự phình giãn của một phần của chu vi mạch máu do sự tổn thương cục bộ của một phần của thành mạch máu tình trạng bệnh lý hay kết hợp với một phình động mạch chủ là tình trạng vữa xơ động mạch .Vấn đề hiện nay vẫn tiếp tục được tranh luận là : Liệu chứng vữa xơ động mạch tự nó gây ra chứng phồng động mạch chủ hay nó chỉ là một bệnh được phát triển thứ phát trên một động mạch chủ đã bị giãn phình .

Mối quan hệ nhân quả của những nghiên cứu đã chỉ rõ là rất nhiều bệnh nhân bị phồng động mạch chủ cùng có những chỉ số nguy cơ cao trong máu có thể bị mắc bệnh vữa xơ động mạch Yếu tố gia đình gặp ở 20% bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng đã gợi ý về cơ sở di truyền của căn bệnh này .Sự đột biến của gen mã hoá típ III tiền collagen có liên quan đến bệnh sinh của phồng động mạch chủ .

Các nguyên nhân khác gây nên phồng động mạch chủ như hoại tử của một nang cỡ trung bình do giang mai ,lao hoặc do các loại vi khuẩn khác ,viêm động mạch Takayasu , viêm động mạch tế bào lớn , seronegative  ,bệnh viêm khớp cột sống ,bệnh thấp khớ ,và chấn thương .Phình động mạch chủ bẩm sinh có thể đơn độc hoặc kèm theo những dị tật bẩm sinh khác như là hẹp động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch chủ

Phình động mạch chủ cũng có thể được phân loại theo vị trí .như phình động mạch chủ bụng và phình động mạch chủ ngực .

• Phồng động mạch chủ bụng thường có kèm theo bệnh vữa xơ động mạch .
• Phình động mạch ở đoạn lên của động mạch chủ ngực thường do sự hoại tử của một nang có kích thước trung bình .
• Phình động mạch của đoạn xuống của động mạch chủ ngực thường tiếp giáp với một phình mạch ở phía dưới cơ hoành và thường kèm theo bệnh vữa xơ động mạch

Một phình động mạch chủ thường tiến triển không có triệu chứng .Tuy nhiên ,khi túi phình động mạch chủ căng dãn thì có thể gây ra cảm giác đau .Sự đè ép và xâm lấn của một phình động mạch chủ vào tổ chức xung quanh cũng có thể gây ra một số triệu chứng lâm sàng .Sự tạo ra những cục máu đông ở thành trong của túi phồng động mạch chủ có thể gây ra sự tắc của các mạch máu ngoại vi .

Rất hiếm khi một phình động mạch chủ bị thủng làm cho máu thoát vào tổ chức thành mạch và vùng xung quanh của mạch máu bị vỡ gây ra những cơn đau cấp tính và sự tăng cảm tại chỗ .đay là những dấu hiệu báo trước tai biến vỡ túi phồng động mạch chủ có thể sẩy ra và cần phải chuẩn bị một cấp cứu khẩn cấp .

Thông thường hơn ,một vỡ túi phồng động mạch chủ sẩy ra không hề có một dấu hiệu báo trước nào ,và khi tai biến này sẩy ra thì thường đe doạ tính mạng của bệnh nhân .

2. Triệu chứng chẩn đoán

Phồng động mạch chủ bụng do vữa xơ động mạch

75% phồng động mạch chủ do vữa xơ động mạch khư trú ở đầu ngoại vi của động mạch chủ bụng ở phía dưới của động mạch thận thông thường ,một phình động mạch chủ bụng tiến triển không có triệu chứng và thường được phát hiện trong những đợt khám sức khoẻ định kỳ do sờ thấy một khối u ở bụng đập nẩy ,một khối không mềm mại hoặc có thể tình cờ được phát hiện trong một lần chụp X quang hoặc làm siêu âm ổ bụng do những lý do khác .

Một số bệnh nhân có thể than phiền là có cảm giác đập mạnh trong bụng ,những người khác lại than phiền là có bị đau lưng .Hiếm khi có sự thủng rò của một phình động mạch chủ bụng sẽ gây đau đớn và tăng cảm .

Đau cấp tính và tụt huyết áp là biểu hiện của một vỡ phình động mạch chủ bụng ,cần phải được tiến hành mổ cấp cứu khẩn cấp

Chụp X quang ổ bụng có thể thấy được những đám vôi hoá bên trong của phình động mạch chủ bụng .tuy vậy ,có tới khoảng 255 phông động mạch chủ bụng không có dấu hiệu vôi hoá và không phát hiện được trên phim chụp x quang thường .

Chụp siêu âm ổ bụng có thể thấy được các kích thước ngang và dọc của một túi phồng động mạch chủ bụng và có thể phát hiện được cả hình ảnh cua cục nghẽn .Siêu âm ổ bụng cho phép đo được chính xác kích thước cua túi phồng và có thể sử dụng kiểm tra sự tiến triển của túi phồng ,tình trạng vữa xơ động mạch của các động mạch ngoại vi hoặc các phồng đông mạch ngoại vi .

Phương pháp chụp cản quang động mạch chủ bụng thường được sử dụng để đánh giá tình trạng túi phồng đối với chỉ định phẫu thuật nhưng phương pháp này cũng có một tỉ lệ nhỏ biến chứng như chẩy máu ,phản ứng dị ứng  và tắc mạch .

Phương pháp này cho những tư liệu cần thiết về mức độ và phạm vi của túi phồng ,đặc biệt là những giới hạn trên và dưới của túi phồng và mức độ ,tình trạng bệnh vữa xơ động mạch kèm theo .Tuy nhiên ,khi có cục máu đông trong lòng túi phồng thì những tư liệu chụp x quang cản quang túi phồng có thể làm cho kích thước của túi phồng trên phim chụp nhỏ hơn so với thực tế .

Phương pháp chụp cắt lớp tương phản và phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân là các phương pháp chẩn đoán chính xác không xâm lấn cho phép xác định vị trí và kích thước của các túi phồng động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng và cũng là tiêu chuẩn vàng giúp cho việc phát hiện những phồng động mạch chủ ở những vị trí khác .

Tiên lượng bệnh liên quan đến cả kích thước của túi phồng và mức độ nặng của các bệnh lý động mạch vành và động mạch não kèm theo Biến chứng vỡ túi phồng động mạch chủ tăng lên cùng với kích thước của túi phồng .

Biến chứng vỡ một túi phồng động mạch chủ trong vòng năm năm đối với một túi phồng có kích thước dưới 5cm là 1-2% ,nhưng ngược lại tỉ lệ gặp biến chứng này lên tới 20-40 % đối với các phồng động mạch chủ có kích thước lớn hơn 5cm đường kính

3.Điều trị 

Can thiệp phẫu thuật cắt bỏ túi phồng động mạch chủ bụng và thay thế bằng một mảnh ghép được chỉ định với mọi túi phồng động mạch chủ bụng đang có chiều hướng to dần và kèm theo với các triệu chứng bệnh .đối với các phồng động mạch chủ bụng không triệu chứng ,chỉ định phẫu thuật được đặt ra đối với các túi phồng có dường kính lớn hơn 6,5 cm .

Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định đối với những túi phồng có kích thước từ 4-5 cm ,loại trừ những bệnh nhân có những rủi ro phẫu thuật đặc biệt cao .Các túi phồng không xâm lấn tiếp theo có kích thước nhỏ hơn 5cm cũng có chỉ định phẫu thuật ngay .đối với những bệnh nhân được lựa chọn để điều trị phẫu thuật cần đánh giá cẩn thận tình trạng chung và tình trạng tim mạch trước phẫu thuật .cần đánh giá các bệnh lý động mạch vành có từ trước ,tình trạng suy tim ,các bệnh phổi ,đái đường và tình trạng tuổi cao cũng là những yếu tố bổ xung làm cho nguy cơ rủi ro trong quá trình phẫu thuật tăng lên .Nếu chỉ định lâm sàng và các đánh giá trước phẫu thuật cho thấy có nguy có cao về các bệnh lý của động mạch vành ,sử dụng một thử nghiêm bài tập luyện căng thẳng hoặc quét dipyridamole thallium . 

Các thử nghiệm không xâm lấn như chụp siêu âm hoặc làm điện tâm đồ khi bệnh nhân vận động hoặc làm những bài tập căng thẳng để phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ câm .

Các phương pháp theo dõi trong và sau phẫu thuật có thể bao gồm việc đặt thông Swan-Ganz  để có thể theo dõi thường xuyên trên màn hình vô tuyến qua đường động mạch và làm cải thiện tình trạng áp lực làm đầy máu cuảt thất trái ,đặc biệt trong quá trình kẹp và bỏ kẹp động mạch chủ ,cũng như trong quá trình hậu phẫu .tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật khoảng từ 1-2% .đối với phẫu thuật mổ cấp cứu một túi phồng động mạch chủ bị vỡ ,tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% .

Nguồn: Bệnh viện 103