Điều trị hội chứng tiêu cơ vân cấp

Hội chứng tiêu cơ vân được định nghĩa là tình trạng hủy hoại tế bào cơ vân, từ đó giải phóng vào máu các thành phần của tế bào cơ như: myoglobin, các men có trong cơ vân, kali, photpho, axit uric, creatine kinase (CK), AST, ALT... gây rối loạn nước - điện giải, dẫn đến sốc giảm thể tích, toan hóa máu, suy thận cấp tính do myoglobin làm tắc ống thận, hội chứng khoang...

Bệnh được biết đến từ năm 1941 với tên gọi là "hội chứng vùi lấp”. Đây là một hội chứng lâm sàng đặc biệt vì lúc đầu không có dấu hiệu gì đặc biệt nhưng sau đó sẽ xuất hiện sốc: mạch nhanh, giảm huyết áp, nước tiểu ít/vô niệu, nước tiểu có myoglobin... và có thể tử vong trong vòng 10 ngày do sốc, suy thận cấp.

Ngày nay, hội chứng tiêu cơ vân rất thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa và nội khoa. Việc chẩn đoán và sớm xử trí tiêu cơ vân cấp có thể giúp hạn chế các biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong.

• Chấn thương nặng, bị vùi lấp (sập hầm, đổ nhà, tai nạn giao thông), điện giật, bỏng nhiệt mức độ nặng, sét đánh...
• Ngộ độc (ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc an thần, ngộ độc strychnin, rimifon và các chất gây co giật, ngộ độc thuốc ngủ...).
• Tiêu cơ vân do thuốc: nhóm statin, cocain, heroin, ma túy tổng hợp.
• Do hôn mê hoặc nằm bất động lâu thường gặp ở bệnh nhân bị tai biến mạch máu não.
• Co giật toàn thân mức độ nặng và kéo dài
• Vận động cơ quá mức
• Do nọc độc của rắn cắn, bị ong đốt...
• Do nhiễm trùng: uốn ván, vi khuẩn, virus.
• Thiếu máu cục bộ cấp tính dẫn đến tắc động mạch do chèn ép, do hơi, cục máu đông sau kỹ thuật xâm lấn mạch máu.
• Tăng hoặc hạ thân nhiệt (dưới 35 độ C) kéo dài
• Giảm kali, natri máu
• Nhiễm toan ceton
• Viêm da - cơ
• Suy giáp
• Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
• Do thiếu một số men chuyển hóa...

Mức độ và triệu chứng tiêu cơ vân còn tùy thuộc vào nguyên nhân:

• Đau cơ: điển hình ở bệnh nhân bị chấn thương, các bệnh nhân tiêu cơ vân do nguyên nhân nội khoa thường ít triệu chứng điển hình.
• Nước tiểu có màu đỏ nâu sau đó chuyển sang màu nâu đen.
• Tăng men CK (men CK tăng và tỷ lệ CKMB/CK toàn phần < 5% ).
• Triệu chứng khác: sốt, nhịp tim nhanh, buồn nôn và nôn, đau bụng, rối loạn tâm thần (nếu nguyên nhân gây bệnh là do chấn thương, ngộ độc, rối loạn điện giải).

• Xét nghiệm men CK trong máu cho kết quả trên 1000 đơn vị/ml, tỷ lệ CKMB/CK <5%.
• Chỉ số ure, creatinin tăng.
• Acid uric, AST, ALT tăng.
• Xét nghiệm khí máu (xác định tình trạng toan chuyển hóa : pH và HCO3- trong máu giảm).
• Điện giải đồ: giảm natri, canxi; tăng kali, phospho (tăng nhanh kali trong máu có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn, cần làm xét nghiệm và theo dõi điện tim liên tục).
• Xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân gây tiêu cơ vân, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

5.1. Xử trí ban đầu

Đảm bảo các bước hồi sức cấp cứu ban đầu: đảm bảo thông thoáng đường thở, đảm bảo hô hấp, đảm bảo tuần hoàn... cho bệnh nhân.

5.2. Đánh giá tổn thương của bệnh nhân

Đánh giá các tổn thương để xử trí tạm thời, đặc biệt lưu ý tổn thương cột sống cổ, tổn thương sọ não

5.3. Đảm bảo lượng dịch truyền

• Cân bằng lượng dịch vào – ra, phòng ngừa và điều trị các rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng toan kiềm.
• Đặt catheter để truyền dịch cho người bệnh.
• Dịch truyền: khi người bệnh có chỉ số CK > 5000 đơn vị/l thì truyền dịch đẳng trương có pha Kali, liều lượng ít nhất 100 - 200 ml/giờ sao cho đảm bảo được lượng nước tiểu 200 - 250ml/giờ. Theo dõi ion kali, natri trong máu 2 - 3 lần/ngày. Chú ý hiện tượng tăng gánh thể tích dịch thừa ở người lớn tuổi, tiền sử suy tim, mạch vành cấp tính hoặc mãn tính.
• Bicarbonat: tiến hành kiềm hóa nước tiểu, pH nước tiểu khoảng 6.5, pH máu < 7,5 và HCO3 dưới 30 mmol/l, lưu ý đề phòng tình trạng hạ Canxi máu.
• Sử dụng thuốc lợi tiểu quai (furosemide 20 - 40mg tiêm tĩnh mạch mỗi lần) hoặc manitol 1 - 2 g/kg/ngày, chỉ định khi đã truyền đủ dịch nhưng lượng nước tiểu lại ít hơn nhiều so với lượng dịch đã được truyền vào cơ thể.
• Điều trị rối loạn điện giải: hạ canxi, tăng kali, tăng axit uric, tăng phosphat trong máu.

5.4. Điều trị nguyên nhân chính

Xác định nguyên nhân gây ra tình trạng tiêu cơ vân và xác định người bệnh có nguy cơ suy thận cấp hay không.

5.5. Điều trị biến chứng suy thận cấp

Nếu xác định bệnh nhân bị suy thận cấp thì điều trị ngay theo phác đồ điều trị suy thận cấp ở người bị tiêu cơ vân cấp: cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng, tiến hành lọc máu khi có chỉ định, điều chỉnh liều các thuốc sử dụng cho phù hợp.

Các yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp

• Bệnh nhân vào sốc do chấn thương nặng.
• Huyết áp tâm thu của người bệnh < 90mmHg.
• Chỉ số creatine kinase (CK) > 15.000 đơn vị/ml.
• Bệnh nhân có suy hô hấp cấp.
• Điều trị tiêu cơ vân muộn > 12 giờ.

5.6. Điều trị biến chứng là hội chứng khoang

Thăm khám nhiều lần để đánh giá tiến triển, mức độ tổn thương, các dấu hiệu mạch, thần kinh, phần mềm... Rạch bao cân cơ để giảm áp khi không thể sờ được mạch ở chi bị tổn thương. Chú ý tránh rạch vào động mạch hoặc rạch vào các dây thần kinh. Cắt cụt chi nếu không thể bảo tồn được nữa.

Bệnh nhân mắc hội chứng tiêu cơ vân cấp có nguy cơ cao bị biến chứng suy thận cấp nếu gặp các triệu chứng như: nước tiểu có màu đỏ nâu, sốc chấn thương, huyết áp tâm thu đo được nhỏ hơn 90 mmHg, có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc bệnh nhân được chẩn đoán mắc tiêu cơ vân cấp và được tiến hành điều trị muộn hơn 12 giờ sau khi có những triệu chứng mắc bệnh đầu tiên.