Điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường

1. Các biện pháp điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường

1.1. Tăng đường huyết và kháng insulin

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kiểm soát đái tháo đường tích cực sẽ làm giảm nguy cơ tất cả các biến cố tim mạch, cũng như tử vong do nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Theo đó, sự thay đổi các yếu tố của hội chứng chuyển hóa có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch.

Lượng đường trong máu tăng là biểu hiện chính của bệnh tiểu đường, gây ảnh hưởng có hại đến chức năng mạch máu và quá trình chuyển hóa lipid. Theo nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ có ý nghĩa làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ (như bệnh cầu thận và bệnh võng mạc).

Bên cạnh đó, dùng metformin cải thiện tình trạng đề kháng insulin sẽ làm giảm biến chứng mạch máu lớn. Mức độ kháng insulin liên quan trực tiếp làm gia tăng biến cố nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ và bệnh lý mạch máu ngoại vi.

Nhóm thuốc điều trị bệnh tiểu đường hiện nay có liên quan đến đề kháng insulin là biguanide (metformin) và thiazolidinedione (TZD) (bao gồm rosiglitazone, pioglitazone). Các thuốc này mang lại nhiều ý nghĩa quan trọng trong việc điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân tiểu đường:

• Metformin có tác dụng làm giảm tình trạng kháng insulin, do đó làm giảm biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường;
• Rosiglitazone và pioglitazone (nhóm thuốc TZD) ngoài khả năng nhạy cảm với insulin còn có tác dụng khác đối với bệnh nhân điều trị bệnh mạch vành như làm hạ huyết áp, cải thiện chức năng nội mạc, giảm viêm thành mạch, làm chậm quá trình tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch, cải thiện phenotype LDL, và vì vậy có khả năng đối kháng lại quá trình oxy hóa;
• Các nhóm thuốc chữa trị tiểu đường khác như sulfonylurea, ức chế N-glucosidase, và nhóm kích thích tiết insulin không phải sulfonylurea tuy không có tác dụng trực tiếp lên tình trạng đề kháng insulin nhưng chúng có tác dụng cải thiện tình trạng tăng đường huyết và có thể làm giảm biến chứng vi mạch.

1.2. Tăng huyết áp

Kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 có liên quan đến hiệu quả điều trị bệnh mạch vành, do làm giảm biến cố tim mạch và tử vong. Theo nghiên cứu UKPDS chứng minh, điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có thể làm giảm các biến cố mạch máu lớn.

Sử dụng thuốc điều trị cao huyết áp nên được xem xét nếu chỉ số huyết áp lớn hơn 130/80 mmHg, dù đã can thiệp bằng các biện pháp giảm huyết áp không dùng thuốc như luyện tập và giảm cân.

Sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin hoặc phong tỏa kép hệ Renin - Angiotensin giảm biến chứng tim mạch nhiều hơn so với các nhóm điều trị hạ huyết áp khác. Hai nhóm thuốc này có thể làm chậm tiến triển của bệnh lý vi mạch và bệnh thận.

Nhược điểm: Nhóm thuốc điều trị huyết áp như lợi tiểu thiazid, có thể ảnh hưởng bất lợi đến chuyển hóa lipid và dung nạp glucose. Do đó, nguy cơ và lợi ích nên được cân nhắc khi chọn lựa nhóm thuốc điều trị huyết áp ở người bệnh kháng insulin, đái tháo đường và mạch vành.

1.3. Rối loạn mỡ máu

Các thuốc điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân tiểu đường cần hướng đến một mục tiêu khác là kiểm soát mỡ máu. Hội chứng chuyển hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng triglyceride, giảm HDL và tăng LDL-C.

Thay đổi lối sống thường là lựa chọn đầu tiên được bác sĩ chỉ định để điều trị rối loạn mỡ máu liên quan đến hội chứng chuyển hóa. Đường huyết không ổn định làm tăng bất thường chuyển hóa lipid, khiến gan tăng sản xuất VLDL. Việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ làm giảm sản xuất VLDL ở gan và cải thiện nồng độ acid béo tự do trong huyết tương.

Trong trường hợp bất thường chuyển hóa lipid không thể đáp ứng bởi biện pháp thay đổi lối sống và kiểm soát đường huyết thì nên cân nhắc điều trị bằng thuốc. Các nhóm thuốc được khuyên dùng bao gồm: Nhóm ức chế men HMG-CoA Reductase (nhóm Statin), resin kết hợp acid mật (tác dụng chủ yếu đối với tăng LDL-C), dẫn xuất acid fibric (tác dụng chủ yếu với tình trạng tăng triglyceride), và niacin (đồng tác dụng trên cả cholesterol và triglyceride).

Nhược điểm: Niacin - nhóm thứ 3 trong thuốc điều trị rối loạn mỡ máu có thể ảnh hưởng bất lợi đối với dung nạp glucose và làm tăng tình trạng kháng insulin.

1.4. Liệu pháp Aspirin

Điều trị Aspirin liều thấp có khả năng làm giảm biến cố bệnh mạch vành ở bệnh nhân tiểu đường có bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc có thêm nguy cơ tim mạch (trên 40 tuổi, tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, thói quen hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, hoặc albumin niệu từ 30mg/24h). Khuyến cáo dùng aspirin liều 81-325 mg/ngày ở tất cả bệnh nhân người lớn bị tiểu đường và kèm theo bệnh lý mạch máu lớn.

Nhược điểm: Không dùng cho người bị dị ứng Aspirin, có nguy cơ chảy máu hoặc vừa bị xuất huyết tiêu hóa, đang sử dụng thuốc chống đông và có bệnh gan tiến triển.

Nguyên tắc điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân tiểu đường là:

• Kiểm soát tốt lượng đường trong máu theo khuyến cáo: Căn cứ vào kết quả xét nghiệm đường huyết khi đói và nồng độ HbA1C. Tùy theo độ tuổi và tình trạng bệnh kết hợp, song phải đảm bảo lượng đường huyết khi đói ≤ 7.0 - 7.5 mmol/l và HbA1C ≤ 6.5 - 7%. Đây là vấn đề chính yếu nhất, nếu không kiểm soát tốt được sẽ không thể khống chế được các biến chứng của đái tháo thường nói chung.
• Điều trị toàn diện, không chỉ tập trung vào điều trị bệnh mạch vành hay mạch máu não, mà phải kết hợp xử lý các yếu tố nguy cơ đi kèm, nhất là tăng huyết áp, hút thuốc và rối loạn mỡ máu.
• Theo dõi thường xuyên, đúng định kỳ để kịp thời phát hiện các biến chứng, từ đó có hướng xử trí sớm và triệt để.

Tóm lại, tiểu đường là một thực tế và thách thức trong điều trị bệnh mạch vành. Chiến lược tái thông động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu ở bệnh nhân tiểu đường tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Vấn đề cốt lõi là điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch. Nhìn chung, mọi bệnh nhân mạch vành đều sẽ phải tới phòng thông tim để chẩn đoán xác định, phân tầng nguy cơ hoặc điều trị tái thông khi thích hợp.