Chậm liền xương và khớp giả - bệnh viện 103

I.Đại cương

• Một ở gãy xương được điều trị tốt, diễn biến bình thường sau một thời gian nhất định sẽ liền lại với nhau bởi một tổ chức gọi là cal xương. Tùy theo từng xương mà thời gian liền xương khác nhau.
• Nếu đến thời hạn liền xương bình thường mà xương chưa vững thì gọi là chậm liền xương (CLX), nếu quá hai lần thời gian liền xương thời gian liền xương bình thường mà vẫn không liền xương thì gọi là khớp giả (KG).
• Theo quy ước quốc tế thì thời gian này là 6 tháng đối với gãy các xương lớn, 3 tháng đối với gãy các xương nhỏ nhanh liền.

II. Nguyên nhân

Chậm liền xương và KG có thể do các nguyên nhân tại chỗ và toàn thân gây ra. Hai tác nhân này có thẻ tác động riêng rẽ hoặc phối hợp với nhau.

1. Các nguyên nhân tại chỗ:

a. Nguyên nhân khách quan:

Đó là các nguyên nhân do ảnh hưởng của lực chấn thương, hoặc do đặc điểm của nguồn mạch máu nuôi dưỡng tại chỗ gây ra. Ở đây có thể nêu lên 1 số nguyên nhân như:

• Gẫy xương ở những vị trí mà nguồn mạch nuôi dưỡng kém: gẫy cổ, xương đùi, gẫy 1/3 D xương chày, gẫy xương thuyền cổ tay, gẫy xương sên, gẫy 1/3 D xương trụ,…
• Gẫy xương ở nhiều vị trí, gẫy xương làm nhiều đoạn, ổ gẫy bị chèn cơ.
• Gẫy xương phức tạp nhất là các gẫy xương mở có kèm theo thương tổn tổ chức phần mềm lớn; mạch máu, thần kinh, cơ.
• Gẫy xương hở nhiễm bẩn, nặng biến chứng nhiễm khuẩn.

b. Các nguyên nhân do sai sót của điều trị:

• Điều trị bảo tồn: Nắn chỉnh không đạt kết quả. Bất động cố định không vững chắc không đủ thời gian. Kéo liên tục quá mức.
• Điều trị phẫu thuật: Kết hợp xương không đúng nguyên tắc -> không vững chắc, khoan gây bỏng xương -> lỏng vít. Dùng phương tiện kết xương chất lượng kém -> gây phản ứng kim loại, phát sinh dòng điện. Kết xương không đảm bảo nguyên tắc vô trùng -> nhiễm khuẩn ổ gẫy. Lấy bỏ các mảnh xương vụn -> mất đoạn xương, phá hủy phần mềm.

2. Nguyên nhân toàn thân:

• Gãy xương ở những người thiếu dinh dưỡng, do nuôi dưỡng. Do bệnh lí mãn tính -> hấp thụ kém.
• Gãy xương ở phụ nữ cho con bú.
• Gãy xương ở người già.

III. Phân loại

1. Về phương diện tổ chức học:

• Khớp giả chặt hay còn gọi KG xơ sợi, là loại KG mà 2 đầu xương gãy được nối với nhau bằng tổ chức xơ sợi: Khe dãn cách giữa 2 đầu gãy thường nhỏ nên độ di động ít.
• Khớp giả thực thụ: Hai đầu xương gãy tạo thành 1 khớp gần giống khớp thật. Xung quanh ổ KG được bao bọc bởi 1 bao sợi gần giống bao khớp. Trong chứa một chất dính giống như hoạt dịch khớp. Loại KG này biên độ vận động thường rộng rãi.
• Khớp giả mất đoạn xương: Hai đầu xương gãy có 1 khoang dãn cách lớn từ 2cm trở lên do mảnh xương vỡ bị văng mất, hoặc bị lấy bỏ trong khi phẫu thuật.

2. Về phương diện vi khuẩn học:

• Khớp giả vô trùng.
• Khớp giả nhiễm trùng.

3. Về phương diện phần mềm tại ổ khớp giả:

• KG có phần mềm bình thường.
• KG được che phủ bởi phần mềm xấu, sẹo loét, dính,…

4. Về phương diện di lệch:

• KG không di lệch.
• KG có di lệch.

IV. Triệu chứng

1. Lâm sàng:

– Đối với các ổ gãy không có kết hợp xương bên trong:

• Thông thường ít nhiều còn đau tại ổ KG.
• Còn cử động bất thường.
• Giảm cơ năng chi thể.

– Đối với các ổ gãy đã được kết hợp xương có thể thấy còn đau và ít nhiều giảm cơ năng chi thể.

2. X.Q:

• Còn khe dãn cách giữa 2 đầu xương gãy. Ỗng tủy bị bít, đầu gãy có 1 lớp viền xương đặc xơ kết (Selerose). Tùy theo loại KG mà lớp viền xương này dày hay mỏng. Các đầu gãy có thể có hình teo nhọn, hình chày cối, hoặc bề rộng như chân voi.
• CLX thì hình ảnh X.Q đơn thuần là còn khe dãn cách nhưng các đầu xương chưa bị xơ kết.

V. Điều trị

1. Nguyên tắc chung:

• Tạo sự tiếp xúc của 2 đầu gãy, tăng cường cố định để giúp phục hồi quá trình liền xương bình thường.
• Phát hiện và loại bỏ các yếu tố cản trở sự liền xương.
• Tạo điều kiện để mạch máu phát triển và thâm nhập vào ổ gãy, cung cấp them nguyên liệu sinh xương.
• Nâng cao thể trạng chung cho bệnh nhân chống các rối loạn thiểu dưỡng.

2. Các biện pháp điều trị:

a. Chậm liền xương:

• Tăng cường bất động, cố định ổ gãy với thời gian lâu hơn.
• Ghép xương theo phương pháp Phemister: đặt các mảnh xương ghép xốp hoặc cứng vào dưới cốt mạc bắc cầu 2 đầu gãy.
• Khoan xương theo kiểu Beck: dùng đinh Kirschner khoan nhiều lỗ qua các đầu gãy.

b. Khớp giả:

• Khớp giả chặt: ghép xương theo phương pháp Phemister, Matti, hoặc kết xương căng dãn và nén ép bằng khung cố định ngoài.
• Khớp giả xơ kết đông đặc: làm tươi lại các đầu gãy (đục bỏ các phần xương xơ kết, khoan thong ống tủy) rồi kết xương kim loại + ghép xương hoặc lục bóc vỏ xương theo phương pháp của Judet. R (decortication).
• Với các khớp giả mất đoạn xương dài có thể dùng phương pháp kết xương 2 ổ (1 ổ căng dãn và 1 ổ nén ép) hoặc ghép xương có cuống mạch nuôi bằng kĩ thuật vi phẫu, hoặc kết ghép xương theo các kĩ thuật kinh điển.
• Với các ổ khớp giả nhiễm trùng: sau khi loại bỏ tổ chức viêm hoại tử và mảnh xương chết tại ổ khớp giả có thể tiến hành kết xương 2 ổ hoặc ghép xương có cuống mạch đuôi.

Nguồn: Bệnh viện 103