Biến chứng có thể gặp của phẫu thuật dẫn lưu não thất

Phẫu thuật dẫn lưu não thất là một phẫu thuật thần kinh rất phổ biến và thường thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa ngoại thần kinh. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ dẫn lưu não thất vẫn còn cao đáng kể. Một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ thất bại sau can thiệp này đã được ước tính vào khoảng 11% đến 25% trong năm đầu tiên sau khi đặt ống dẫn lưu. Đồng thời, số lượng bệnh nhân cần can thiệp lần hai để sửa chữa ống dẫn lưu vẫn thường gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân nhi hơn so với người lớn.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của dẫn đến biến chứng sau dẫn lưu não thất ở cả trẻ em và người lớn là do tắc nghẽn và do nhiễm trùng. Trong đó, lý do nhiễm trùng là biến chứng sau phẫu thuật dẫn lưu não thất xảy ra sớm và tắc ống là biến chứng muộn.

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong cải tiến hệ thống ống dẫn lưu và thiết kế van cũng như các kỹ thuật vô trùng, việc ngăn ngừa các biến chứng này vẫn chưa chứng minh được sự tiến bộ đáng kể trong vài thập kỷ qua. Vì vậy, tắc nghẽn ống dẫn lưu và nhiễm trùng vẫn là những vấn đề phổ biến mà các nhà lâm sàng cần lưu tâm, đồng thời cũng là lý do cần phải nhập viện để chỉnh sửa và thay thế ống khác. Điều này không chỉ khiến chất lượng cuộc sống người bệnh thêm giảm sút mà còn làm tốn kém chi phí y tế mỗi năm của từng gia đình và xã hội.

Tuy nhiên, không chỉ riêng hai biến chứng này, phẫu thuật dẫn lưu não thất còn có các biến chứng khác cũng có thể xảy ra, bao gồm thủng ruột, hình thành giả mạc và dẫn lưu quá mức... sẽ được trình bày cụ thể sau đây.

Nhiễm trùng là biến chứng rất phổ biến sau phẫu thuật dẫn lưu não thất với tỷ lệ được báo cáo là khoảng 8 đến 15% trong số những bệnh nhân từng được can thiệp.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng sau mổ dẫn lưu não thất là tuổi tác (trẻ sơ sinh dễ mắc nhiễm trùng hơn trẻ nhỏ và trẻ em dễ mắc hơn người lớn là do hệ thống miễn dịch chưa được phát triển đầy đủ), bị rò rỉ dịch não tủy, chỉ định của dẫn lưu là do xuất huyết não thất và đã từng bị nhiễm trùng ống dẫn lưu trước đó.

Phần lớn các trường hợp nhiễm trùng ống dẫn lưu dịch não tủy sau can thiệp sẽ xảy ra trong vài tuần đầu tiên đến vài tháng sau khi đặt, mặc dù cũng có không ít trường hợp gặp nhiễm trùng muộn khởi phát sau năm đầu tiên. Lúc này, nguyên nhân của nhiễm trùng sớm thường là do điều kiện vệ sinh, thao tác trong quá trình can thiệp; ngược lại, nguyên nhân của nhiễm trùng muộn lại bắt nguồn từ các trường hợp viêm phúc mạc, giả mạc bụng, thủng ruột và sử dụng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch.

Chính vì thế, trong thực hành lâm sàng, nếu bệnh nhân có các triệu chứng của ống dẫn lưu không làm việc hiệu quả như buồn nôn, nôn, nhức đầu và kèm theo sốt, yếu tố nhiễm trùng cần được nghi ngờ đầu tiên. Đây được xem là một biến chứng nghiêm trọng với tỷ lệ cần can thiệp lại cũng như nguy cơ tử vong cao nếu không tiến hành kịp thời.

Tác nhân vi sinh vật gây bệnh phổ biến nhất được phân lập từ các ống dẫn lưu dịch não tủy bị nhiễm khuẩn theo thứ tự tần suất là Staph cholermidis, Staph aureus, vi trùng gram âm. Trong đó, phần lớn các tác nhân này lại là hệ sinh vật phổ biến trên da và nhiễm trùng sẽ thường xảy ra trong quá trình đặt ống do nhiễm bẩn từ da.

Lúc này, việc điều trị tiêu chuẩn cho biến chứng nhiễm trùng là cần loại bỏ ống dẫn lưu kết hợp với sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch, và thời gian điều trị nội trú chắc chắn là một quá trình kéo dài, hàng tuần đến hàng tháng trong bệnh viện. Trong khoảng thời gian này, người bệnh sẽ được đặt ống dẫn lưu bên ngoài thay thế cho đến khi hết nhiễm trùng và một ống khác được cấy ghép vào tại một thời điểm an toàn hơn.

Do đó, những nỗ lực để phát triển các phương tiện ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng sau sau phẫu thuật dẫn lưu não thất luôn có tầm quan trọng cao nhất để giúp giảm chi phí điều trị và giảm tỷ lệ mắc bệnh. Một số giải pháp đã được áp dụng là dùng ống thông có tẩm kháng sinh, sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, tối ưu hóa kỹ thuật vô trùng cũng như giảm thời gian can thiệp xuống tối thiểu.

Tắc nghẽn ống dẫn lưu sau phẫu thuật dẫn lưu não thất cho đến nay vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sự cố sau can thiệp. Tuy nhiên, các yếu tố góp phần vào vấn đề này vẫn còn chưa được hiểu biết rõ ràng.

Tắc nghẽn có thể xảy ra ở ống thông gần, trong van hoặc trong ống thông xa. Tuy vậy, vị trí tắc nghẽn phổ biến nhất trong hầu hết các nghiên cứu là tại ống thông gần. Các nhà giải phẫu thần kinh đã suy đoán rằng ống thông gần có thể bị tắc từ trong nhu mô não khi nó được đưa qua màng cứng vào não thất. Dù vậy, việc bảo vệ ống thông bằng vỏ bọc có thể tháo rời khi được đưa qua vỏ não vẫn không làm giảm tỷ lệ cần can thiệp sửa chữa về sau.

Một số giả thuyết khác cho rằng ống thông gần có thể bị tắc nghẽn với các mô của đám rối màng đệm hay các mảnh vụn, như máu và các protein có thể dần dần tích tụ bên trong và cuối cùng làm tắc ống thông. Chính vì thế, trên thực tế, khi bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn ống dẫn lưu như đau đầu, lờ đờ, buồn nôn và nôn, chẩn đoán biến chứng này cần được đưa ra và nhanh chóng xác chẩn bằng chụp cắt lớp sọ não. Sau đó, can thiệp sửa chữa cần kịp thời lên kế hoạch, nhất là khi người bệnh có các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng kèm theo.

Hình thành các nang giả mạc trong ổ bụng là một biến chứng hiếm gặp sau phẫu thuật dẫn lưu não thất so với hai biến chứng tắc nghẽn và nhiễm trùng nêu trên. Tần suất xảy ra biến chứng này đã được báo cáo ở những bệnh nhân từng can thiệp dao động từ 1 đến 4,5%.

Sự phát triển của nang giả mạc thường xảy ra trong giai đoạn muộn với hầu hết các trường hợp là xảy ra sau một năm hoặc hơn từ thời điểm can thiệp lần đầu cũng như sau các lần sửa chữa tiếp theo. Nang thực chất là tập hợp các chất lỏng tích tụ xung quanh đầu ống thông xa và được bao quanh bởi một “bức tường” là giả mạc từ các mô sợi. Quá trình hình thành các giả mạc này được cho là từ phản ứng viêm và dây dính màng bụng. Điều này có thể xảy ra cùng với biến chứng nhiễm trùng ống dẫn lưu hay sau các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp vào trong ổ bụng.

Biểu hiện phổ biến nhất của bệnh nhân sau can thiệp đặt dẫn lưu não thất bị biến chứng nang giả mạc trong ổ bụng là đau bụng và chướng bụng, đôi khi có thể sờ thấy một khối trong ổ bụng. Khác với hai biến chứng trên, các triệu chứng thần kinh đôi khi không được ghi nhận.Thậm chí, một số trường hợp hiếm hơn so với nang giả mạc trong ổ bụng là hình thành nang gan. Điều này có thể xảy ra khi ống thông xa di chuyển đến bề mặt của gan và gây ra viêm kích ứng mãn tính. Lúc này, người bệnh thường đi khám do đau bụng góc phần tư phía trên bên phải, tăng sau bữa ăn, và có thể đi kèm với tăng men gan cao.

Lúc này, việc chẩn đoán được thực hiện tốt nhất với siêu âm hoặc chụp cắt lớp ổ bụng, vừa xác định biến chứng có liên quan đến ống dẫn lưu, vừa để loại trừ các bệnh lý khác tại chỗ cũng có triệu chứng tương đồng. Sau khi chẩn đoán được đưa ra, quyết định cách thức điều trị sẽ phụ thuộc vào việc liệu ống dẫn lưu có bị nhiễm trùng hay không và những ảnh hưởng mà nang giả mạc trong ổ bụng có thể gây ra cũng như mục tiêu phòng tránh tái phát.

Thủng ruột do ống thông sau phẫu thuật dẫn lưu não thất là một biến chứng hiếm gặp. Tỷ lệ ước tính của biến cố này là từ 0,1 đến 0,7%.

Nguyên nhân thường được báo cáo nhất là do độ cứng phần nhô ra của đầu ống thông xa tác động lên thành ruột sau một khoảng thời gian dài. Mặc dù một số trường hợp đã được báo cáo ở người lớn, phần lớn các trường hợp thủng ruột do ống thông xa là xảy ra ở trẻ em. Điều này có thể là do trẻ em có thành ruột tương đối mỏng, dễ bị tổn thương, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Lúc này, lực ma sát sẽ làm tăng lên sự ảnh hưởng của ống thông lên thành ruột và hệ quả cuối cùng là sẽ gây thủng ruột.

Sự hình thành và phát triển huyết khối và tụ máu dưới màng cứng quá mức sau phẫu thuật dẫn lưu não thất có thể trở thành biến chứng của loại can thiệp này. Một số báo cáo tỷ lệ hình thành huyết khối và tụ máu dưới màng cứng sau dẫn lưu là vào khoảng 5% trong các bệnh nhân cần can thiệp với chỉ định do bệnh não úng thủy áp lực cao.

Vấn đề xử trí biến chứng này sẽ tùy vào tình hình diễn tiến của nó. Nếu các huyết khối và mảng tụ máu dưới màng cứng có thể tự giải quyết một cách tự nhiên thì sẽ được xem là lành tính và không cần can thiệp gì. Trái lại, một số khác có thể nhanh chóng phát triển thêm, gây ra hiệu ứng khối choán chỗ một cách đáng kể và biểu hiện ra ngoài bằng các triệu chứng thần kinh. Lúc này, việc can thiệp sửa chữa là một chỉ định bắt buộc, không chỉ giúp bảo toàn tính mạng cho người bệnh mà còn đảm bảo chức năng các nhu mô não còn lại.

Tóm lại, các biến chứng có thể gặp của phẫu thuật dẫn lưu não thất là khó tránh khỏi hoàn toàn, thường dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện cũng như nặng nề thêm chi phí điều trị. Mặc dù đã có nhiều phát triển trong kỹ thuật can thiệp, bệnh nhân bị tràn dịch não thất đã dẫn lưu vẫn thường cần phải chỉnh sửa hệ thống ống dẫn nhiều lần trong suốt cuộc đời. Theo đó, để ngăn ngừa các biến chứng liên quan, người bệnh cần được phát hiện sớm và chỉnh sửa kịp thời, hạn chế thêm các di chứng về lâu dài.