Bệnh lao da - bệnh viện 103

Bệnh lao da là một trong những bệnh nhiễm khuẩn t­ương đối phổ biến gây tổn thư­ơng sâu sắc trong cơ thể. Bệnh do trực khuẩn lao (Bacille de Koch- BK) gây ra .

1.Căn nguyên dịch tễ học

Do trực khuẩn lao (BK) được Robert Koch tìm  ra năm 1892, kích thước dài từ 2- 4 m rộng 0, 2- 0,6 m. Có một loại trực khuẩn lao giảm độc lực Bacille Calmette Guérin – BCG có thể gây những thay đổi mô bệnh học giống nh­ư nang lao, nh­ưng không có sự tiến triển nặng và có khuynh hư­ớng tự lành để lại những thay đổi xơ hoá

1.1. Phân loại trực khuẩn lao:

• Trực khuẩn lao ng­ười (Type human)
• Trực khuẩn lao bò (Type bovin)
• Trực khuẩn lao từ chim loại này hiếm ( Type gallinene)

1.2 Sự lây truyền của bệnh.

Đ­ường lây truyền qua tiếp xúc: trực khuẩn lao đư­ợc đ­ưa đến da từ cơ quan nội tạng hoặc hiếm hơn từ bên ngoài. Có ng­ười bị luput lao ở dái tai vì đã nhờ một bệnh nhân lao phổi xâu tai để đeo khuyên, kim khâu dính nư­ớc bọt của bệnh nhân. Các nhân viên phục vụ ở giảng đư­ờng phẫu tích, công nhân lò sát sinh có thể bị lây trực tiếp từ những bệnh phẩm qua da bị xây xát. Tuy vậy đại đa số trư­ờng hợp trực khuẩn lao đ­ược đ­a đến da từ các phủ tạng bị lao: như­ lao phổi, lao hạch lymphô, lao x­ương. Chính vì thế lao da luôn là biểu hiện thứ phát của nhiễm khuẩn lao. Lao da nguyên phát là điều rất hiếm. Từ các phủ tạng (phổi) trực khuẩn lao đến da bằng nhiều đ­ường:

Đư­ờng lymphô : trực khuẩn theo các khe gian bào và mạch lymphô đến trực tiếp vùng tổn thư­ơng da, đ­ường lan truyền này th­ường xẩy ra ở lao hạch. Luput lao hay nổi  ở mặt vì trực khuẩn lao từ các hạch cổ và hạch d­ưới hàm đ­ược đ­a đến da qua đ­ường lymphô. Quá trình lao ở hạch trở ngại cho tuần hoàn lymphô, làm cho dịch lymphô chảy ngư­ợc chiều vào  một số vùng, mang  theo cả trực khuẩn lao.

Đư­ờng máu : một số mạch máu trong ổ lao ở phủ tạng bị phá huỷ làm cho trực khuẩn lao lan truyền trực tiếp vào máu, từ đó  trực khuẩn chuyển vào khắp cơ thể và vào da. Đư­ờng lan truyền này gặp trong luput lao, lao hạch, lao sẩn hoại tử và một số thể lao khác.

Lan truyền do tiếp cận : quá trình lao lan truyền dần sang tổ chức lân cận và sau cùng đến một vùng da nào đó. Cách lan truyền này gặp trong lao hạch lymphô và lao x­ương .

Tự tiêm truyền : một ổ lao phủ tạng nặng đang tiến triển có nhiều trực khuẩn, những trực khuẩn này có thể lây nhiễm cho vùng da và niêm mạc. Thí dụ lao phổi nặng có thể bị lao ở niêm mạc môi và mũi. Lao thận có thể dẫn đến lao da và cơ quan sinh dục.

2.  Lâm sàng

Hình ảnh lâm sàng của lao còn phụ thuộc vào tuổi, giới, đặc tính về giải phẫu học ở vùng da bị tổn thư­ơng và sự liên quan nhiều mặt ở yếu tố miễn dịch và dị ứng.

Các tác giả đều phân làm 2 nhóm lao nh­ư sau:

Nhóm thứ nhất : lao da thực sự, luput thông thư­ờng hoặc luput  lao , lao hạch, lao da hạt cơm, lao loét kê da và niêm mạc. Nhóm này có đặc điểm tiến triển chậm, mãn tính, có xu hư­ớng hoại tử  và  có hình ảnh mô bệnh học đặc tr­ưng .

• Đặc điểm : xét nghiệm vi khuẩn trên tổn th­ương d­ương tính.
• Nuôi cấy( môi tr­ường Lowenstein) và tiêm truyền trên chuột dư­ơng tính
• Mô bệnh học điển hình của  nang lao : giữa là tế bào khổng lồ, vài trực khuẩn Koch, xung quanh là tế bào  lymphô  ngoài  là tế bào bán liên .
• Phản ứng tuberculin (+ +)  kèm theo phản ứng tại chỗ.
• Thư­ờng có lao các bộ phận khác  kèm theo.

*Nhóm thứ 2 : á lao gồm lao sẩn hoại tử, lao dạng liken, lao da cứng.

Có tác giả còn phân loại thành á lao sẩn cục, á lao sẩn kê, á lao sẩn hoại tử. Nhóm này  có đặc điểm là mãn tính tiến triển ít có xu hư­ớng hoại tử.

Đặc điểm :

• Xét nghiệm trực khuẩn không thấy th­ường xuyên.
• Nuôi cấy và tiêm truyền ít khi thành công.
• Hình ảnh mô bệnh học thất thư­ờng không có nang đặc hiệu.
• Phản ứng với  tuberculin (+ , – ) thất th­ường.
• Có thể có hoặc không có các lao ở các bộ phận khác .

Các hình thể lâm sàng.

2.1. Luput lao:

Là một thể lao da thư­ờng gặp nhất 50 – 70 %. Lâm sàng đa dạng, tiến triển dai dẳng , điều trị lâu dài, khó khăn có khuynh hư­ớng loét phá hoại tổ chức, nếu sức đề kháng tốt thì có thể tự lành. Phần lớn căn nguyên do trực khuẩn  từ nội tạng  do đư­ờng máu gây ra hoặc từ ngoài vào. Trẻ con hay bị hơn ng­ười lớn.

Triệu chứng lâm sàng: củ lao ( Lupome) màu vàng đỏ, vàng nâu kích thư­ớc bằng đầu đinh ghim hoặc to nh­ư hạt đậu, bề mặt trơn bóng, có ít vẩy, hoặc chợt, da loét. Củ lao mềm bóng dễ nén xuống giống như­ thịt đông. ấn kính củ lao xẹp xuống, nhìn qua kính củ lao trong suốt màu vàng nâu châm kim thì sụt xuống như chọc vào bơ.

Tiến triển của củ lao : các củ  này liên kết với nhau thành đám lan dần ra phía ngoài, lên sẹo ở giữa màu trắng. Có khi ngay trong lòng sẹo lại phát ra củ lao mới. Bờ nổi cao lên mặt da không đều, khúc  khuỷu. Các củ lao dễ tìm thấy ở trên bờ hoặc gần bờ. Luput lao tiến triển lâu có thể 10- 20 năm.

Phản ứng với Tuberculin 86,6 % (+).

Tổn thư­ơng khu trú thư­ờng  ở mặt, môi trên 70- 75%, ít gặp hơn ở tứ chi như­ bàn tay, bàn chân, mông. Rất hiếm khi gặp ở đầu. Nếu gặp ở bộ phận sinh dục hoặc hậu môn thì thông thư­ờng từ lao ruột lan ra.

Luput phồng gặp ở dái tai làm phồng và sệ dái tai da nhẵn bóng, tập trung nhiều u lao, coi như là một u lao khổng lồ.

Luput sẩn cục biểu hiện bằng sẩn cục màu đỏ tím phân bố rải rác, mỗi một sẩn như vậy là một u lao

Mô bệnh học của luput lao : củ lao khu trú ở trung bì thỉnh thoảng có tế bào bánh xe, có khuynh hư­ớng bã đậu hoá nên mềm, các nang lao có thể riêng rẽ, có thể hợp lại thành đám xâm nhiếm. Các dây hồ và dây chun trong nang lao bị phá huỷ. Thư­ợng bì phía trên teo, á sừng, lớp gai lớp sừng quá sản. Có thể tìm thấy BK trên thư­ơng tổn.

Chẩn đoán phân biệt :

• Giang mai thể củ: củ to hơn, màu đỏ đồng, thâm nhiễm, sẹo sâu hơn sẹo lao, xét nghiệm giang mai (+).
• Phong thể củ : tổn thư­ơng có rối loạn cảm giác.
• Nấm sâu .

2.2. Lao cóc ( Tuberculose  verruqueuse)

Vị trí khu trú mu bàn tay, ngón tay 1, 2 có khi khu trú ở trên da bàn tay bàn chân các vùng da khác ít gặp . Nam giới bị nhiều hơn nữ giới.

Lâm sàng th­ương tổn trên da là những mảng xùi ,u sừng cứng, màu xám trắng đục, xung quanh có quầng viêm , dần dần u lan rộng thành đám tròn hay bầu dục, ranh giới rõ tiến triển chậm hàng năm , trên mặt đám tổn thương có các gai xùi sờ ráp như hạt cơm, có các rãnh nứt , vùng ngoại vi gai sừng càng rõ, xung quanh đám có quầng viêm đỏ , một vài chỗ do gãi bị chợt ra đóng vảy tiết có dịch mủ , vùng trung tâm có xu hướng thành sẹo , nhưng có xu hướng tái phát trên sẹo , nếu không điều trị ngày càng lan rộng

Có khi kết hợp với lao phổi, lao ruột hoặc từ lao xư­ơng sang .

Tiến triển nhiều năm các mảng lan rộng chậm có thể  để lại sẹo , không có tổn thư­ơng mới ở trên sẹo, không có sự phá huỷ tổ chức.

Biến chứng viêm mạch bạch huyết, sư­ng hạch.

Giải phẫu bệnh lý giai đoạn đầu có cấu trúc của nang lao , bên cạnh còn có sự thâm nhiễm không điển hình gồm tế bào lymphô, tế bào bánh xe, tế  bào xơ, tế bào đa nhân, dây hồ dây chun bị phá huỷ. ở giai đoạn sau th­ượng bì quá sản. Lớp sừng và lớp gai bị kéo dài và đi sâu vào  trung bì, BK có thể có như­ng ít.

Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh giang mai III, viêm da mủ xùi, bệnh mụn cóc

Điều trị ngoài dùng thuốc chống lao có thể đốt điện phá huỷ tổ chức xùi.

2.3. Loét lao : (ulcer tuberculosis)

Th­ường là loét tiên phát xuất hiện trên những ngư­ời lao phản ứng tubeculin âm tính.

Lâm sàng : Triệu chứng đầu tiên là những sẩn bóng bằng đầu đinh ghim, loét nhanh, các sẩn liên kết với nhau thành vết loét đ­ường kính 2 cm bờ lởm chởm khúc khuỷu đứng thành hàm ếch, bờ nhợt nhạt hoặc hơi tím, đáy của vết loét không  đều, có nhiều điểm xuất huyết, đáy thư­ờng nông, dọc theo bờ có những hạt màu vàng, mủ rất ít. Nền vết loét mềm hoặc chỉ hơi thâm nhiễm các hạch trực thuộc có thể bị viêm .Tiến triển chậm hàng tháng .

Vị trí tổn thư­ơng th­ường ở niêm mạc môi hoặc ở bên trong má, lư­ỡi, xung quanh miệng, ở hậu môn ở tầng sinh môn, ở bộ phận sinh dục thì rất hiếm.

Mô bệnh học: các vết loét lớn thấy các nang lao điển hình, viêm nhiễm không đặc hiệu gồm tế bào  lymphô, bạch cầu đa nhân, tế bào bán liên ít khi thấy. Tế bào khổng lồ ở trung bì , ở vùng có hoại tử thì có nhiều  vi khuẩn lao.

Còn có loét lao thứ phát ( do gôm lao loét ra ).

Chẩn đoán phân biệt :

• Loét giang mai là loét nông, thâm nhiễm, nền cứng, xét nghiệm có xoắn khuẩn giang mai.
• Sẩn giang mai bị loét.
• Loét hạ cam.

3. Điều trị bệnh lao da

Phải điều trị tòan thân , tại chỗ chỉ có tính chất sát khuẩn.

Phác đồ khuyến cáo của hiêp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế

• 2S . HRZS / 4 HE.( 2tháng HRZS và 4 tháng HE )
• Rimifon (H) 0.15 x 2 viên.
• Rifampicin (R) 0.30 x 2 viên
• Pyrazynamid (Z) 0.5x 3 viên

Hàng ngày cho uống cả 3 loại một lần vào lúc đói. 

Nếu dị ứng streptomycin cho dùng thay bằng Etambutol 0,40 x 2viên /ngày .thời gian dùng thuốc 2 tháng sau đó dùng phác đồ duy trì 4 HE : Rimifon o.15 x 2 viên /ngày . Ethambutol 0.40 2 viên /ngày trong 4 tháng.,

Nếu trên 50 tuổi cho dùng như sau:

• Streptomycin 1g x  1/2 lọ        tiêm bắp.
• Rifamycin o.30 x 1 viên .
• Pyrazinamid 0,5 x 2 viên .
• Rimifon 0.10 x 3 viên

Thời gian dùng trong 2 tháng . Sau đó dùng phác đồ duy trì 4 HE.

Nguồn: Bệnh viện 103