Bệnh hen suyễn do trào ngược dạ dày thực quản

1. Tổng quan về viêm thực quản trào ngược, hen suyễn

1.1 Bệnh viêm thực quản trào ngược

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) (bệnh viêm thực quản trào ngược) là một bệnh lý về đường tiêu hóa (GI) phổ biến, có mức độ phổ biến trên toàn thế giới và tỷ lệ lưu hành cao ở các nước phương Tây. Đồng thuận Montreal năm 2006 đã định nghĩa bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một tình trạng phát triển khi sự trào ngược của các chất trong dạ dày gây ra các triệu chứng phiền toái và/hoặc biến chứng vào thực quản. Tổn thương mô liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản bao gồm từ viêm thực quản đến Barrett thực quản và ung thư biểu mô tuyến thực quản; các triệu chứng phiền toái do trào ngược có thể là thực quản (ợ chua, nôn trớ) hoặc ngoài thực quản.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể được phân loại thêm bởi sự hiện diện của vết ăn mòn khi khám nội soi (bệnh trào ngược ăn mòn [ERD] và bệnh trào ngược không ăn mòn [NERD]) .

Các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thường xuyên và đại diện cho một thách thức chẩn đoán và điều trị, có thể liên quan đến phổi, đường hô hấp trên và miệng.

1.2 Bệnh hen suyễn

Hen suyễn được Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) định nghĩa là “một tình trạng có tiền sử từng cơn thở khò khè, ho hoặc khó thở và tăng thể tích thở ra bắt buộc trong một giây (FEV1) 20% so với ban đầu sau khi dùng hoặc giảm thuốc giãn phế quản, ở FEV1 là 20% sau khi cấy ghép phế quản bằng methacholine ”.

Trào ngược dạ dày thực quản được đề xuất là nguyên nhân gây ra bệnh hen suyễn, cũng như khi lâm sàng im lặng, và một phương pháp điều trị trào ngược dạ dày thực quản hiệu quả có thể cải thiện việc kiểm soát bệnh hen suyễn.

Một mối liên quan đáng kể giữa hen suyễn và bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã được chứng minh trong các nghiên cứu dịch tễ học: Có tới 50% bệnh nhân hen suyễn có bệnh trào ngược dạ dày thực quản liên quan. Tuy nhiên, tỷ lệ hen ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản vẫn chưa chắc chắn: Báo cáo nghiên cứu từ 30% đến 90%, so với mức trung bình 24% ở nhóm chứng.

1 nghiên cứu tiền cứu lớn ở châu Âu (PRO bệnh trào ngược dạ dày thực quản) cho thấy 4,8% bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể bị hen suyễn, trong khi tỷ lệ mắc bệnh bệnh trào ngược dạ dày thực quản im lặng cao hơn (24–29%) có thể được tìm thấy trong các trường hợp hen khó kiểm soát. Broers và cộng sự báo cáo rằng, tỷ lệ lưu hành bệnh trào ngược dạ dày thực quản trung bình ở bệnh nhân hen là 46,54%, dựa trên các triệu chứng đơn thuần và 52,70% dựa trên theo dõi pH và nội soi, trong khi ở nhóm đối chứng, tỷ lệ bệnh trào ngược dạ dày thực quản là 23,59% dựa trên đánh giá các triệu chứng.

Mặc dù có mối liên quan về thời gian giữa hen suyễn và bệnh trào ngược dạ dày thực quản, nhưng không phải lúc nào trào ngược dạ dày thực quản cũng gây ra bệnh hen suyễn. Theo Avidan và cộng sự, một nửa số trường hợp ho và thở khò khè ở bệnh nhân hen có liên quan đến trào ngược axit thực quản, và khi theo dõi pH trong 24 giờ, người ta ghi nhận rằng các đợt trào ngược dẫn đến ho. Tuy nhiên, trong khi một đợt ho không thường xuyên hiếm khi có thể dẫn đến trào ngược, thì đợt trào ngược dẫn đến ho lại phổ biến hơn.

Tương tự, đối với những thách thức gặp phải trong trường hợp ho mãn tính, việc chẩn đoán hen suyễn liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất khó khăn: Nội soi trên, trở kháng pH và xét nghiệm PPI khi dương tính không phải lúc nào cũng chứng minh được mối liên quan giữa các bệnh. Trào ngược im lặng và trào ngược ban đêm rất phổ biến ở bệnh nhân hen suyễn và các triệu chứng hô hấp: Trong khi ngủ, các phản ứng bảo vệ thông thường bị thiếu, làm tăng thiệt hại do trào ngược gây ra.

Một câu hỏi chưa được giải đáp là nếu bệnh hen suyễn làm trầm trọng thêm bệnh bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc bệnh bệnh trào ngược dạ dày thực quản làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn. Ở bệnh nhân hen, nhiều yếu tố có thể góp phần làm cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản trở nên tồi tệ hơn: Ho và tăng nỗ lực hô hấp, siêu lạm phát phổi, co cơ hoành và tăng gradient áp suất qua LES. Thuốc điều trị hen suyễn như theophylline, thuốc kháng β và corticosteroid có thể thúc đẩy trào ngược. Ngược lại, bệnh trào ngược dạ dày thực quản là nguyên nhân cơ bản của bệnh hen suyễn nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân khởi phát bệnh hen suyễn ở người lớn, không có tiền sử gia đình, không có thành phần dị ứng, đáp ứng thấp với các loại thuốc hen suyễn truyền thống, các triệu chứng khởi phát trước đó là ợ chua và nôn trớ, hoặc nặng hơn sau ăn.

Hen suyễn và ho mãn tính chia sẻ 2 lý thuyết chính về mối liên hệ với bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Theo lý thuyết trào ngược, việc trào ngược các thành phần của dịch dạ dày gây tổn thương trực tiếp đến nhu mô phổi, gây ra các triệu chứng như ho và thở khò khè, gây tổn thương mô học, có thể dẫn đến tổn thương phổi cấp tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính. Theo lý thuyết phản xạ, trào ngược kích thích dây thần kinh phế vị, dẫn đến co thắt phế quản.

Tăng đáp ứng của phế quản là điển hình của bệnh hen suyễn và được xác định bằng sự co thắt bất thường của phế quản do các tác nhân khác nhau gây ra. Trào ngược thực quản làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn bằng cách gây ra phản ứng quá mức của phế quản đối với việc hút chất trào ngược, phản xạ phế vị do thực quản kích hoạt và viêm thần kinh thực quản do giải phóng cytokine dưới dạng tachykinin.

Thay đổi lối sống, chẳng hạn như kê cao đầu giường, ngừng hút thuốc và thay đổi chế độ ăn uống (giảm chất béo, sô cô la, rượu, cam quýt, cà chua, cà phê và uống trà, tránh các bữa ăn lớn và ăn 3 giờ trước khi đi ngủ) được khuyến nghị để cải thiện kiểm soát trào ngược và có thể giúp cải thiện các triệu chứng phế quản, mặc dù không có RCTs để xác nhận giả thuyết này.

5.1 Vai trò của thuốc kháng tiết axit PPI trong điều trị bệnh hen suyễn liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Mặc dù PPI đã chứng minh tính ưu việt hơn so với thuốc chẹn H2 để chữa viêm thực quản, nhưng hiệu quả của thuốc trước đây trong điều trị bệnh hen suyễn liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản vẫn còn là vấn đề tranh luận: Một số nghiên cứu báo cáo sự cải thiện các triệu chứng và chức năng phổi khi điều trị trào ngược, trong khi những nghiên cứu khác không chứng minh tác dụng này.

Trong một tổng quan hệ thống của Cochrane về các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược được thực hiện trên bệnh nhân hen suyễn, 6 nghiên cứu đã điều tra tác dụng của PPI và 5 nghiên cứu về tác dụng của thuốc chẹn H2. Các tác giả không tìm thấy ảnh hưởng rõ ràng đến chức năng phổi, khả năng đáp ứng của đường thở, hoặc các triệu chứng hen suyễn.

Mặc dù hầu hết các thử nghiệm được thu nhận đều báo cáo ít nhất một kết quả quan trọng, nhưng không có sự nhất quán về kết quả: Tăng FEV1, giảm sử dụng thuốc kháng β cải thiện đáng kể các triệu chứng hen, và cải thiện hen về đêm sau khi điều trị bằng PPIs đã được báo cáo bởi 2 hoặc 3 nghiên cứu mỗi nghiên cứu. Điều thú vị là chỉ có một thử nghiệm đánh giá tác động của những thay đổi hành vi và một thử nghiệm đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật. Không có nghiên cứu nào báo cáo các trường hợp nhập viện hoặc vào phòng cấp cứu do hen suyễn. Một phân tích tổng hợp, tóm tắt điều trị PPI ở bệnh nhân hen suyễn, kết luận rằng có một sự cải thiện nhỏ nhưng đáng kể về tỷ lệ PEF (Dòng thở ra đỉnh) vào buổi sáng sau khi điều trị PPI, mặc dù rất có thể sự cải thiện này có ý nghĩa lâm sàng tối thiểu; không có cải thiện tổng thể về chức năng phổi và điểm số triệu chứng hen suyễn được tiết lộ.

Phân tích tổng hợp này bao gồm các nghiên cứu so sánh bệnh nhân hen có và không có chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Cả 2 nhóm đều cho thấy những cải thiện nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ PEF buổi sáng với liệu pháp PPI, mặc dù lợi ích lớn hơn được thấy ở những người bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Sự khác biệt về thời gian điều trị hoặc liều lượng PPI tích lũy không liên quan đến kết quả tỷ lệ PEF buổi sáng tốt hơn.

Các kết quả gây tranh cãi về tác dụng của PPI ở bệnh nhân hen phát sinh do các phương pháp khác nhau, cỡ mẫu nhỏ và không có nhóm giả dược trong các nghiên cứu đã được công bố. Hiện tại, không có bằng chứng nào khuyến cáo dùng PPI cho tất cả bệnh nhân hen, trong khi bệnh nhân hen về đêm hoặc trào ngược về đêm có thể có một số tác dụng có lợi.

5.2 Khuyến cáo điều trị thực tế

Các khuyến cáo thực tế ở bệnh nhân hen suyễn liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản (có hoặc không kèm theo các triệu chứng thực quản) bao gồm thử nghiệm ban đầu theo kinh nghiệm của PPIs một lần hoặc hai lần mỗi ngày trong 2-3 tháng. Ở những bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp, PPI nên được giảm dần đến liều tối thiểu cần thiết để kiểm soát các triệu chứng. Trong những trường hợp không đáp ứng, kiểm tra trào ngược bằng kiểm tra pH hoặc theo dõi trở kháng – pH có thể loại trừ trào ngược bệnh lý.

5.3 Vai trò của phẫu thuật

Trong một số nghiên cứu, phẫu thuật chống trào ngược cho thấy một số tác dụng có lợi đối với bệnh hen suyễn liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Điểm số kiểm soát bệnh giảm và việc tiêu thụ thuốc điều trị hen suyễn giảm. Tuy nhiên, thiếu bằng chứng nhất quán khuyến khích việc sử dụng thường xuyên phương pháp này và cần phải tiến hành điều tra thêm.

Tóm lại, việc chẩn đoán biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản không đơn giản và thường là loại trừ. Nội soi thực quản dạ dày đóng một vai trò phụ, hữu ích hơn nếu có các triệu chứng báo động. Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ có liên quan trong quá trình chẩn đoán các biểu hiện ngoài thực quản. Thử nghiệm này cho phép chẩn đoán các hiện tượng trào ngược axit trong thực quản và khi sử dụng theo dõi trở kháng pH, các chất trào ngược của cả vật liệu có tính axit và không axit vào thực quản cũng có thể được xác định. Xét nghiệm PPI thường được sử dụng như bước chẩn đoán đầu tiên. Trong các trường hợp không điển hình, các công cụ chẩn đoán như nội soi thanh quản và nội soi phế quản có thể hữu ích để phát hiện các bất thường liên quan đến tổn thương do trào ngược.