Bệnh u tế bào khổng lồ - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG

•  U tế bào khổng lồ (giant cell tumor, GCT) của xương, còn gọi là u đại bào, là một dạng u xương lành tính, thường gặp ở đầu xương dài ở người lớn trẻ tuổi khi xương đã trưởng thành và sụn tiếp hợp ở vùng đầu xương đã cốt hóa.
•  U xương tế bào khổng lồ chiếm 5 - 10% các khối u xương nguyên phát và chiếm khoảng 20% các u xương lành tính. Đây là loại u xương thường gặp nhất ở người trong độ tuổi 30 - 40, tỷ lệ nữ mắc bệnh gấp khoảng 1,3 - 1,5 lần so với nam giới.
•  Các vị trí thường gặp nhất theo thứ tự là đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, đầu dưới xương quay và xương cùng. Khoảng 50% u tế bào khổng lồ xuất hiện ở xương vùng quanh khớp gối. Một số vị trí cũng thường gặp khác gồm đầu xương mác, đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay. Hiếm gặp hơn là ở cột sống và những vị trí khác. Đa phần chỉ gặp ở một ví trí, rất hiếm gặp u tế bào khổng lồ đa ổ.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chưa rõ, đây không phải là một dạng tân sản mà là một tình trạng có tính chất phản ứng. Khối u được hình thành có thể bắt đầu từ những khiếm khuyết về mạch máu và xuất huyết tại chỗ trong xương cùng với sự tác động của một số yếu tố khác đã biến đổi các tế bào bạch cầu đơn nhân thành các tế bào khổng lồ và hủy cốt bào.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

− Lâm sàng:

•  Ở giai đoạn sớm hoặc khối u nhỏ, bệnh nhân có thể không có triệu chứng.
•  Các triệu chứng thường không đặc hiệu và thường xuất hiện khi tổn thương bắt đầu phá hủy vỏ xương và kích thích màng xương hoặc khi xương yếu gây gãy xương bệnh lý. Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện đau, xuất hiện từ từ, tăng dần, đôi khi có thể phát hiện thấy khối u xương hoặc u phần mềm tại vị trí tổn thương.
•  Khi u tế bào khổng lồ nằm ở vị trí cận khớp, bệnh nhân có thể có đau và hạn chế vận động khớp, có thể có tràn dịch khớp.
•  U tế bào khổng lồ ở cột sống có thể có biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau cột  sống cổ tiến triển từ từ, tăng dần, có thể kèm triệu chứng kích thích rễ.
•  Một số khối u tế bào khổng lồ có biểu hiện đầu tiên là gãy xương bệnh lý.

− Xét nghiệm:

• Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học thường bình thường. Nên làm xét nghiệm calci, phospho máu để loại trừ bệnh lý cường cận giáp trạng.

− Chẩn đoán hình ảnh:

+ X quang thường quy: Tổn thương u tế bào khổng lồ thường có các đặc điểm sau:

• Hình ảnh tiêu xương khu trú, lệch tâm theo trục của xương, thường có ranh giới rõ nằm ở vùng đầu xương và có thể lan tới vùng hành xương. Tổn thương có thể phá hủy vùng vỏ xương kế cận song thường không phá hủy bề mặt khớp.
• Vùng trung tâm khối u là nơi tăng thấu quang nhất và đậm độ cản quang tăng dần ra phía ngoại vi.
• Thường không có biểu hiện calci hóa trong lòng khối u và không có phản ứng màng xương.

+ CT-scan hoặc MRI: Cho phép đánh giá chi tiết tổn thương vỏ xương và phần mềm kế cận.

+ Xạ hình xương: Ít có vai trò trong chẩn đoán và đánh giá u tế bào khổng lồ. Độ tập trung phóng xạ thường tăng, song có thể bình thường.

− Sinh thiết xương và mô bệnh học:

•  Tổn thương thường dày đặc tế bào, với nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân xen kẽ với các tế bào đệm đơn nhân. Các tế bào đệm là các tế bào đơn nhân đồng nhất hình tròn hoặc ô van, nhân lớn. Nhân của các tế bào đệm giống nhân trong các tế bào khổng lồ, đây là đặc điểm để phân biệt u tế bào khổng lồ với các tổn thương khác có chứa tế bào khổng lồ.
•  Các tế bào khổng lồ thường có số lượng nhân rất lớn, có thể tới hàng trăm nhân. Giữa các tế bào có rất ít chất gian bào, ngoại trừ một ít sợi collagen.

3.2. Chẩn đoán giai đoạn

•  Giai đoạn 1 (<5%): Khối u nhỏ, không hoặc ít tiến triển, gianh giới rõ, vỏ xương còn nguyên vẹn, thường không có triệu chứng, mô học lành tính.
•  Giai đoạn 2 (70-85%): Có triệu chứng, có thể có gãy xương bệnh lý. Tổn thương xương trên Xquang lan rộng, vỏ xương mỏng và giãn rộng, song chưa bị thủng. Trên xạ hình có tăng hoạt tính. Mô học lành tính.
•  Giai đoạn 3 (10-15%): Có triệu chứng, khối u phát triển nhanh. Tổn thương phá hủy vỏ xương, khối u lan vào mô mềm xung quanh trên Xquang hoặc CT-scan. Xạ hình xương thấy tăng hoạt tính phóng xạ vượt quá giới hạn tổn thương xương. Tăng sinh mạch máu trên chụp mạch. Mô học lành tính.

3.3. Chẩn đoán phân biệt

•  U nguyên bào sụn (chondroblastoma)
•  Sarcoma sụn (chondrosarcoma)
•  Kén xương phình mạch (aneurymal bone cyst)
•  U nâu (brown tumor) trong cường cận giáp trạng
•  Sarcom xương (ostosarcoma)
•  U tế bào tạo collagen (desmoplastic fibroma)

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

•  Điều trị ngoại khoa là chủ yếu. Điều trị nội khoa thường chỉ có tính chất hỗ trợ, giảm triệu chứng nếu có.
•  Những khối u không có khả năng điều trị bằng phẫu thuật do ở vị trí khó hoặc do có bệnh lý phối hợp nặng có thể xem xét điều trị xạ trị.
•  Trong thời gian chờ đợi phẫu thuật, nếu khối u lớn nên sử dụng nẹp vùng chi có xương bị tổn thương nhằm đề phòng gãy xương bệnh lý.

4.2. Điều trị cụ thể

− Điều trị nội khoa:

•  Thuốc giảm đau (nếu bệnh nhân có đau): Paracetamol, hoặc paracetamol kết hợp codein hoặc tramadol, hoặc thuốc kháng viêm không steroid.
•  Xem xét sử dụng bisphosphonate (zoledronic acid, pamidronate) truyền tĩnh mạch. Có thể có tác dụng giảm triệu chứng và hạn chế tái phát sau các thủ thuật can thiệp ở một số bệnh nhân u tế bào khổng lồ, tuy nhiên hiệu quả thực sự chưa rõ ràng.
•  Denosumab (kháng thể đơn dòng kháng RANKL), một thuốc điều trị loãng xương và bệnh lý ác tính di căn xương, có hiệu quả song cũng đang trong quá trình thử nghiệm.

− Các phương pháp phẫu thuật:

•  Nạo vét khối u: Đây là phương pháp phẫu thuật chủ yếu. Có thể nạo vét đơn thuần hoặc nạo vét rộng kết hợp với bơm phenol hoặc nitơ lỏng tại chỗ. Lòng khối u có thể được lấp đầy bằng xi măng polymethyl methacrylate hoặc ghép xương sau nạo vét.
•  Cắt bỏ rộng khối u: Với những tổn thương có tính chất lan rộng và mức độ phá hủy cao, hoặc tổn thương xuất hiện ở những xương có thể loại bỏ được như u ở xương mác; hoặc với những trường hợp khối u tái phát nhiều lần.
•  Tạo hình xương: Tùy theo độ lớn của khối u, vị trí chịu lực, mức độ tổn thương sau khi nạo vét hoặc cắt bỏ khối u mà cần chỉ định các phương pháp tạo hình khác nhau.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  U xương tế bào khổng lồ là một tổn thương lành tính, mặc dù có thể tiến triển và xâm lấn tại chỗ, song rất hiếm khi ác tính hóa. Trong một số hiếm trường hợp (khoảng 2%) có thể thấy di căn ở phổi, song tổn thương phổi thường là lành tính và đa số được phát hiện một cách tình cờ. Nên chụp Xquang hoặc CT ngực cho tất cả các bệnh nhân mới được chẩn đoán u tế bào khổng lồ để phát hiện tổn thương di căn phổi nếu có.
•  U xương tế bào khổng lồ khi phát triển rộng có thể gây gãy xương bệnh lý đặc biệt khi khối u ở các chi.
•  Bệnh có thể tái phát tại chỗ sau phẫu thuật. Tái phát tại chỗ sau khi nạo vét đơn thuần có thể tới 50% trường hợp. Tái phát sau khi nạo vét rộng có tỷ lệ khoảng 10%.

6. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ

•  Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được thông tin về nguy cơ tái phát tại chỗ.
•  Bệnh nhân nên được theo dõi đều đặn mỗi 3-4 tháng trong ít nhất 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng đến một năm tới ít nhất 5 năm. Khi có tái phát tạị chỗ, nên thăm khám đánh giá lại một cách toàn diện, bao gồm cả việc chụp CT-scan ngực, bụng và khung chậu.