Bệnh nhiễm trùng da và mô mềm - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Nhiễm trùng da và mô mềm là nhiễm trùng thường gặp với biểu hiện lâm sàng đa dạng ở các mức độ khác nhau. Tỷ lệ cần nhập viện điều trị trong số những người bệnh có nhiễm trùng da và mô mềm khoảng 29%.
• Những yếu tố thuận lợi dẫn tới nhiễm trùng da và mô mềm bao gồm: các tổn thương hàng rào da niêm mạc: như vết thương, bỏng. Các bệnh lý mạn tính: đái tháo đường, xơ gan, các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch khác.

2. NGUYÊN NHÂN

Các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng da và mô mềm:

•  Staphylococcus aureus.
•  Pseudomonas aeruginosa.
•  Các chủng Enterococcus.
•  Escherichia coli.
•  Các chủng Enterobacter.
•  Các chủng Klebsiella.
•  Beta-hemolytic Streptococcus.
•  Proteus mirabilis.
•  Staphylococcus không sinh Coagulase.
•  Các chủng Serratia.
•  Các vi khuẩn nhóm Clostridium như Clostridium perfringens.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

•  Chốc (impetigo): thường xuất hiện ở những vị trí tiếp xúc, thường gặp nhất là ở mặt và các chi. Tổn thương có ranh giới rõ ràng nhưng thường nhiều và có thể có hoặc không có bọng nước. Các tổn thương bọng nước ban đầu là các bóng nước ở bề mặt, lớn dần lên thành các bọng nước vàng, sau đó sẫm mầu hơn và đôi khi có mủ. Các tổn thương chốc không có bọng nước khởi phát là các nhú, sau đó tiến triển thành các bóng nước xung quanh là hồng ban và có sẩn, lớn đần lên và vỡ sau 4-6 ngày hình thành lớp vỏ dày.
•  Áp xe: là các tổn thương mủ trong hạ bì và mô da sâu hơn. Các tổn thương này thường đau, các nốt đỏ và thường nổi lên các mụn mủ và bao quanh bởi tổn thương phù nề hồng ban.
•  Nhọt: là các nhiễm trùng nang lông thường do S. aureus lan rộng qua hạ bì xuống mô dưới da.
•  Viêm mô tế bào: là tình trạng nhiễm trùng da cấp tính lan tỏa, gây tổn thương lớp sâu của hạ bì cùng mô mỡ dưới da. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng tiến triển nhanh sưng nóng, đỏ. Trên vùng da viêm có thể xuất hiện bọng nước và có thể xuất huyết da hay có các chấm xuất huyết.
•  Viêm cân hoại tử là tình trạng nhiễm trùng dưới da, bao gồm cả mô da và cơ bên dưới. Bệnh biển hiện ban đầu có thể là các vết xước nhẹ hoặc các vết cắn, sau đó tiến triển thành tình trạng nhiễm độc toàn thân và sốt cao.
•  Viêm cơ mủ: là tình trạng nhiễm trùng trong một nhóm cơ, thường gặp do S. aureus. Biểu hiện là tình trạng đau tại chỗ nhóm cơ, cơ co rút cơ và sốt cao.
•  Hoại thư Fournier: là tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoại tử ở vùng bìu, dương vật hoặc môi âm đạo. Nhiễm trùng có thể khởi phát thầm lặng nhưng tiến triển nhanh sau 1-2 ngày.
•  Hoại thư sinh hơi do Clostridium: đau rất nhiều ở vị trí tổn thương trong vòng 24 giờ tiếp sau khi nhiễm khuẩn, vùng da nhanh chóng chuyển sang mầu đồng và tím đỏ. Vùng nhiễm trùng mềm hơn và xuất hiện các bọng nước lấp đầy bởi dung dịch hơi đỏ, có khí trong mô và kèm theo các triệu chứng toàn thân như nhiễm độc, nhịp tim nhanh, sốt.

3.2. Cận lâm sàng

•  Đối với các trường hợp nhiễm trùng da và mô mềm nhẹ, không bắt buộc tiến hành các xét nghiệm thăm dò.
•  Đối với các trường hợp nhiễm trùng da và mô mềm nặng, có biến chứng:
•  Cấy máu xác định có nhiễm khuẩn huyết kèm theo.
•  Cấy các bệnh phẩm lấy từ ổ nhiễm trùng da và mô mềm (được lấy vô khuẩn).
•  Các dấu ấn nhiễm khuẩn:
•  Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu máu ngoại vi thường tăng cao (> 12 G/l), trường hợp nhiễm trùng nặng bạch cầu có thể giảm < 4000.
•  Tăng protein phản ứng C (CRP), tăng procalcitonin.
•  Các xét nghiệm đánh giá tổn thương cơ quan tùy theo vị trí nhiễm trùng khởi điểm như xét nghiệm cắt lớp vi tính, X quang xương, siêu âm, xét nghiệm sinh hóa máu khác...

3.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định nhiễm trùng da và mô mềm dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn gây bệnh từ mẫu bệnh phẩm lấy từ ổ nhiễm trùng.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

•  Điều trị kháng sinh kết hợp với xử trí các ổ nhiễm trùng.
•  Đối với các trường hợp nặng, cần phối hợp với các biện pháp hồi sức phù hợp.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm và theo kháng sinh đồ

* Chốc và các nhiễm trùng da nhẹ: có thể dùng một trong các kháng sinh sau:

• Dicloxacillin 250 mg x 4 lần/ngày, uống
• Cephalexin 250 mg x 4 lần/ngày, uống
• Erythromycin 250 mg x 4 lần/ngày, uống
• Clindamycin 300-400 mg x 3 lần/ngày, uống
• Amoxicillin/clavulanate 875/125 mg x 2 lần/ngày, uống
• Kem mỡ Mupirocin Bôi tổn thương 3 lần/ngày

* Nhiễm trùng hoại tử da do nhiều vi khuẩn

- Phối hợp một kháng sinh nhóm 1 với 1 kháng sinh nhóm 2

Hoặc dùng:

• Imipenem/cilastatin 0,5-1 g mỗi 6-8 giờ, truyền tĩnh mạch
• Meropenem 1 g mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch
• Ertapenem 1 g/ngày, truyền tĩnh mạch

* Nhiễm S. aureus

• Nafcillin 1-2 g mỗi 4 giờ, tiêm tĩnh mạch
• Oxacillin 1-2 g mỗi 4 giờ, tiêm tĩnh mạch
• Cefazolin 1 g mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
• Clindamycin 600-900 mg/kg mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
• Vancomycin 30 mg/kg chia 2 lần, tiêm tĩnh mạch

* Nhiễm Clostridium

• Clindamycin 600-900 mg/kg mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
• Penicillin 2-4 MU mỗi 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch

b. Xử trí ổ nhiễm trùng

•  Chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp sau:
•  Các ổ áp xe quanh hậu môn lan rộng hoặc áp xe nhiều ổ cần dẫn lưu và cắt lọc.
•  Nhiễm trùng vị trí phẫu thuật: cân nhắc chuyển ngoại khoa để mở rộng vết mổ và dẫn lưu.
•  Nhiễm trùng hoại tử: cần nhanh chóng phẫu thuật cắt lọc.

c. Điều trị hỗ trợ và hồi sức

•  Đề phòng và điều trị sốc nhiễm khuẩn.
•  Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiểm toan.
•  Hạ sốt, dinh dưỡng nâng cao thể trạng.
•  Chăm sóc vệ sinh vết thương, chống loét.