Bệnh lao da - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG 

Lao da là bệnh nhiễm khuẩn da mạn tính, do trực khuẩn lao có tên khoa học  là Mycobacterium tuberculosis gây nên. Bệnh thường gặp ở những nước kém phát  triển đặc biệt là ở những người suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch.  

2. NGUYÊN NHÂN  

- Trực khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1892, có chiều dài từ 2-4Πm,  rộng 0,2-0,6Πm. Bình thường trực khuẩn chủ yếu gây bệnh lao phổi. Tuy nhiên, vi  khuẩn lao thể gây bệnh ở bất kỳ cơ quan bộ phận nào của cơ thể.  

- Lao da được xếp vào nhóm bệnh da hiếm gặp. Ước tính lao da chiếm  khoảng 1% tất các các loại lao. Lao da có thể kèm theo lao ở các cơ quan khác như  lao phổi (25-30% các trường hợp), hoặc lao ruột, sinh dục,… 

- Trực khuẩn lao có thể trực tiếp đến da từ cơ quan nội tạng hoặc hiếm hơn là từ bên ngoài.  

- Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương lao da: 

•  Độc lực của trực khuẩn.  
•  Số lượng của trực khuẩn. 
•  Sức đề kháng của người bệnh: đại đa số những người bị bệnh lao da thể  hiện dị ứng với tuberculin hoặc BCG. Trong lao nặng thì phản ứng này là âm tính.  
•  Nghiện rượu, dinh dưỡng kém, mắc các bệnh mạn tính hoặc giảm miễn  dịch làm cho bệnh trầm trọng hơn. 

3. CHẨN ĐOÁN 

a) Săng lao  

Do trực khuẩn lao xâm nhập trực tiếp vào da lần đầu ở những người bệnh  chưa có đáp ứng miễn dịch. 

- Lâm sàng 

+ Thường gặp ở trẻ em 

+ Thời gian ủ bệnh khoảng 15 đến 20 ngày 

+ Thương tổn thường ở vùng sang chấn 

• Biểu hiện là vết loét không đau, kích thước khoảng 0,5 cm ở tại nơi vi khuẩn  thâm nhập vào cơ thể, sau đó lan rộng vài cm, bờ không đều, hàm ếch, đáy không  cứng, màu đỏ nhạt, mùi hôi, đôi khi có vảy. Dần dần, đáy vết loét thâm nhiễm và trở nên cứng. Trường hợp vi khuẩn thâm nhập sâu có thể gây áp xe. Ở niêm mạc  thường là các vết trợt, màu hồng, phù nề, không đau. 
• Hạch vùng tương ứng phát triển tạo thành phức hợp lao nguyên phát. Lúc đầu  hạch cứng, sau đó mềm loét, chảy dịch chứa nhiều vi khuẩn.  
• Tiến triển nhiều tháng và có thể khỏi. Một số trường hợp có thể chuyển thành  lao thông thường hoặc hồng ban nút, lao kê, viêm màng não hay cốt tủy viêm. 

- Cận lâm sàng 

• Soi trực tiếp 
• Mô bệnh học: hình ảnh nang điển hình 
• Nuôi cấy vi khuẩn  
• PCR dương tính với trực khuẩn lao 

- Phản ứng tuberculin  

- Chẩn đoán xác định 

• Lâm sàng.  
• Xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính tại thương tổn. 
• Phản ứng tuberculin dương tính. 

- Chẩn đoán phân biệt 

• Ung thư tế bào đáy 
• Nấm sâu 
• Leishmania 
• Bệnh do trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình. 

b) Lupus lao 

- Do sự lây truyền và phản ứng từ ổ vi khuẩn hoạt tính hay tiềm tàng của các  nội tạng trong cơ thể hoặc sự tái hoạt hóa từ ổ vi khuẩn tiềm tàng trong da. 

- Là thể lao da thường gặp nhất (50-70%), tiến triển dai dẳng, điều trị lâu dài,  có thể 10 đến 20 năm.  

- Trẻ em hay bị hơn người lớn.  

- Lâm sàng 

• Thương tổn là củ lao màu vàng đỏ, kích thước bằng đầu ghim hay hạt đậu,  bóng, ấn kính củ lao xẹp xuống, nhìn qua kính củ lao trong suốt màu vàng nâu,  châm kim vào củ lao dễ dàng và có cảm giác như châm kim vào bơ. Các củ lao tập  trung thành đám lan rộng ra xung quanh, có thể có loét ở giữa, có bờ nối cao trên mặt da không đồng đều, khúc khuỷu. Sau một thời gian tiến triển, vết loét có thể  lành sẹo nhăn nhúm, co kéo, trên có những cầu da. Trên các tổn thương sẹo lâu  ngày có khi lại xuất hiện các củ lao mới. 
• Vị trí thường ở mặt, môi trên, có thể gặp ở tứ chi, mông, rất hiếm khi ở đầu.  Nếu gặp ở bộ phận sinh dục hoặc hậu môn thì thường từ lao ruột lan ra. 

- Xét nghiệm cận lâm sàng 

• Mô bệnh học: hình ảnh nang điển hình 
• Nuôi cấy vi khuẩn 
• Phản ứng với tuberculin dương tính 
• Các xét nghiệm tìm ổ lao ở các cơ quan, nội tạng. 

- Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. - Chẩn đoán phân biệt:  

• Giang mai thể củ: thương tổn màu đỏ hồng, thâm nhiễm, xét nghiệm chẩn  đoán giang mai dương tính. 
• Phong thể củ: thương tổn là các củ phong, có rối loạn cảm giác và kèm theo thần kinh to. 
• Nấm sâu 
• Viêm mủ da hoại thư 
• Bệnh sarcoid 
• Bệnh leishmania 
• Ung thư da 

c) Lao cóc 

Do trực khuẩn vào da qua tiếp xúc trực tiếp hay tai nạn nghề nghiệp (bác sỹ  thú y...), đôi khi do tự lây truyền ở những người bệnh bị lao. Bệnh gặp ở hai giới,  nam mắc nhiều hơn nữ. 

- Lâm sàng 

• Tổn thương là những mảng sùi, lúc đầu là sẩn màu đỏ nhạt, cứng, ấn kính  không xẹp, các sẩn lớn dần, không tạo thành mảng, giữa thương tổn dày sừng, sau  đó sùi lên nứt nẻ, có thể có mủ. Xung quanh có một vùng thâm nhiễm màu tím  thẫm, trên có vảy da lẫn vảy tiết, ngoài cùng có một vùng xung huyết màu đỏ. Vị trí  chủ yếu ở các chi như mu bàn tay, các ngón tay, mu bàn chân. 
• Có thể kết hợp với lao ở các bộ phận khác như lao phổi, ruột, hay lao  xương.
• Tiến triển lâu năm, lan ra xung quanh và để lại sẹo.  

- Xét nghiệm cận lâm sàng 

• Mô bệnh học: hình ảnh thâm nhiễm viêm và nang lao điển hình.
• Xét nghiệm trực khuẩn lao có thể dương tính.  

- Chẩn đoán xác định: dựa vào 

• Lâm sàng 
• Mô bệnh học  
• Phản ứng Mantoux dương tính 

- Chẩn đoán phân biệt 

• Nấm sâu 
• Bớt sùi 
• Hạt cơm thể khảm trai 
• Lichen phẳng sùi 

d) Loét lao  

Do lây nhiễm trực khuẩn lao từ ổ lao trong cơ thể như lao phổi, lao ruột hay  lao đường tiết niệu. 

- Lâm sàng 

• Thương tổn thường ở các hốc tự nhiên như miệng, hậu môn, sinh dục. 
• Vết loét màu đỏ, thâm nhiễm, kích thước từ 1-2 cm, bờ nham nhở, không  đều, đau, không có xu hướng lành. 

- Xét nghiệm cận lâm sàng: như các thể lao khác 

- Chẩn đoán xác định: dựa vào đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm trực tiếp tìm vi  khuẩn, tổ chức học và nuôi cấy vi khuẩn.  

- Chẩn đoán phân biệt với loét do ung thư, nấm da, giang mai, leishmania hay  các bệnh do trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình. 

e) Lao tầng (scrofuloderma) 

• Là hình thái lao thường gặp ở trẻ em hoặc người nhiều tuổi.  
• Tổn thương thường xuất hiện ở vùng cổ dưới hàm và vùng trên xương đòn.  Biểu hiện đầu tiên là các nốt chắc dưới da, giới hạn rõ, di động dễ và thường không  có triệu chứng gì đặc biệt. Tổn thương ngày càng to lên, mềm, tạo thành các ổ áp xe  lạnh sau đó vỡ ra để lại các vết loét và rò, chảy dịch. Nhiều lỗ rò thông với nhau tạo  thành đường hầm dưới da. Sau nhiều năm tiến triển, tổn thương có thể lành để lại các vết sẹo co kéo, nhăn nhúm. Tổn thương loét và rò trên da cũng có thể xảy ra sau  lao xương, lao hạch, lao khớp hoặc lao mào tinh hoàn.  
• Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm thấy trực khuẩn  lao. Cần làm các xét nghiệm chụp X-quang để phát hiện tổn thương lao ở các tổ  chức dưới da như ở xương, khớp... 

f) Á lao sẩn hoại tử  

• Á lao sẩn hoại tử là bệnh mạn tính, phát triển thành từng đợt, thường gặp ở  người trẻ, nữ nhiều hơn nam, đặc tính chung là sẩn hoại tử ở giữa, khi lành để lại  sẹo lõm. 
• Vị trí khu trú thường ở mặt duỗi của các chi, mông, có khi ở mặt, tai, da  đầu, cá biệt có thể phát triển toàn thân. Thương tổn là sẩn, khu trú ở trung bì, kích  thước bằng hạt đậu hoặc lớn hơn, hình bán cầu, cứng, màu sắc lúc đầu đỏ nhạt, hoại  tử ở giữa, lên sẹo. 
• Tiến triển: mỗi thương tổn riêng lẻ tiến triển khoảng 2-3 tháng. Sau tái phát  từng đợt, triệu chứng chức năng không có gì đặc biệt, toàn trạng ít bị ảnh hưởng. 

g) Hồng ban rắn Bazin  

• Lâm sàng: xuất hiện ở da, thường là ở cẳng chân, thương tổn thường là  những cục nhỏ phát triển chậm, lúc đầu dưới da dần nổi cao lên mặt da, hình tròn,  kích thước bằng hạt đậu, hoặc to hơn, màu đỏ tím, có thể đau khi sờ nắn .  
• Tiến triển: thương tổn lúc đầu cứng sau đó mềm ở giữa và loét, vết loét có  bờ thẳng đứng, đáy mềm, màu vàng đỏ, xung quanh vết loét có viền đỏ tím, xơ  cứng, giới hạn không rõ với da lành. Các cục này tồn tại lâu vài tháng, tiến triển  chậm, khi lành có thể để lại sẹo teo. 
• Chẩn đoán phân biệt với hồng ban nút, gôm lao, gôm giang mai, nấm sâu.

4. ĐIỀU TRỊ  

a) Nguyên tắc điều trị 

• Nâng cao thể trạng 
• Chăm sóc tại chỗ 
• Kháng sinh điều trị lao 

b) Điều trị cụ thể 

- Kháng sinh điều trị: cũng như điều trị lao phổi, việc điều trị lao da cần phối  hợp nhiều loại thuốc khác nhau (đa hóa trị liệu). Tùy theo từng trường hợp cụ thể để chỉ định các phác đồ.

 

Thuốc	Phác đồ 1		Phác đồ 2			Phác đồ 3
	8 tuần đầu	16 tuần  sau	2 tuần đầu	6 tuần sau	16 tuần sau
Rifamycin 10 mg/kg	Uống hàng  ngày	3 lần/tuần	Uống hàng  ngày	Uống hàng  ngày	Uống hàng  ngày	3 lần/tuần
INH/5 mg/kg	Uống hàng  ngày	3 lần/tuần	Uống hàng  ngày	Uống hàng  ngày	Uống hàng  ngày	3 lần/tuần
Pyrazinamid 30 mg/kg	Uống hàng  ngày		Uống hàng  ngày	Uống hàng  ngày		3 lần/tuần
Ethambutol 15mg/kg hoặc streptomycin 15  mg/kg	Uống hàng  ngày		Uống hàng ngày	2 lần/tuần		3 lần/tuần

 

• Thời gian điều trị là 6 tháng, đối với những người bệnh mắc hội chứng suy  giảm miễn dịch mắc phải, thời gian điều trị là 9 tháng. 
• Trong quá trình điều trị cần theo dõi chức năng gan, thận, công thức máu và  soi đáy mắt. 
• Đối với trường hợp lupus lao hoặc lao sùi, có thể áp dụng các biện pháp  khác nhau để xóa bỏ thương tổn như đốt điện, laser CO2, hoặc áp nitơ lỏng. 
• Đối với các trường hợp loét hoại tử thì làm sạch tổn thương đóng vai trò  quan trọng, làm vết thương hàn gắn nhanh. 
• Chế độ ăn uống, dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng.